Приложение 1. Разрешение на производство работ по ремонту, реконструкции и ликвидации аварий на инженерных сетях и коммуникациях с нарушением целостности покрытий, зеленого покрова и насаждений на территории муниципального образования "Город Кедровый"

Приложение 1
к Правиламблагоустройства и озеленения
территории муниципального
образования "Город Кедровый",
утвержденным решением
Думы города Кедрового
от 10 ноября 2011 г. N 54

Администрации города Кедрового

Разрешение N __________________
на производство работ по ремонту, реконструкции и ликвидации аварий на инженерных сетях и коммуникациях с нарушением целостности покрытий, зеленого покрова и насаждений на территории муниципального образования "Город Кедровый" <*>

________________________________________________________________________________

(лицо, выполняющее работы)

________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, ответственного за организацию и проведение работ)

N телефона: служебный ____________________________ домашний ____________________

Разрешается производство работ:

характер работ __________________________________________________________________

на участке ______________________________________________________________________

(адрес производства работ)

Элементы благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар, асфальт _____ кв. м, проезжая часть _____ кв. м, газон _____ кв. м

грунт ________ кв. м бортовой камень _________ п/м отмостка _________ кв. м

зеленые насаждения ________ шт. (при наличии акта на снос)

Начало работ "____" __________ 20____ г. Засыпка котлована (траншеи)

"____" __________ 20__ г. Восстановление асфальтобетонного покрытия

"____" __________ 20__ г. Окончание работ "____" __________ 20____ г.

Окончание работ продлено до "____" ______________ 20____ г.

Подпись ответственного лица, выдающего разрешение: ______________

"____" ______________ 20__ г.

Настоящее разрешение выдано на основании следующих документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Разрешение должно находиться у производителя работ на объекте.

При изменении срока начала работ более чем на пять дней разрешение

считается недействительным.

--------------------------------

<*> Работы производить с выполнением следующих обязательных условий:

место работы оградить защитным ограждением установленного типа с

занятием участка в габаритах, указанных в разрешении;

на ограждении вывесить табличку с указанием организации, производящей

работы, фамилии ответственных за производство работ.

Копию получил ___________________________________ "____" __________ 20____ г.