Приложение 1. Заявление о присвоении статуса в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 июля 2019 г. - Постановление Правительства Москвы от 23 июля 2019 г. N 908-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 23 июля 2019 г.)

Начальнику Отдела социальной защиты населения

района

_________________________________________________

Управления социальной защиты населения

_________________________________________________

административного округа города Москвы

_________________________________________________

От ______________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

_________________________________________________

                                Заявление

     о присвоении статуса в целях предоставления дополнительных мер

                          социальной поддержки

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес регистрации по месту жительства по документу, удостоверяющему

             личность, или иному документу, почтовый индекс)

________________________________________________________________________,

паспортные данные:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
код подразделения		гражданство
место рождения

СНИЛС (заполняется по желанию заявителя)

Адрес фактического проживания, почтовый индекс: _________________________

________________________________________________________________________,

Телефон домашний: 8 (___) _______________

Телефон мобильный: 8 (___) _______________

Фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) уполномоченного лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспортные данные уполномоченного лица:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
код подразделения		гражданство
место рождения

     Сведения  о  присвоении  звания  "Ветеран труда" или звания "Ветеран

военной службы" (нужное указать):

Мне присвоено звание "Ветеран труда" - Да - Нет

Мне присвоено звание "Ветеран военной службы" - Да - Нет

Телефон домашний: 8 (___) _______________

Телефон мобильный: 8 (___) _______________

E-mail: ____________________________________

     Прошу  присвоить  мне  статус  в целях предоставления дополнительных

мер    социальной  поддержки,  установленных  Законом  города  Москвы  от

26 сентября  2018 г.  N 19  "О  дополнительных  мерах  поддержки  жителей

города  Москвы  в  связи  с  изменениями  федерального законодательства в

области пенсионного обеспечения".

     Прошу  решение о присвоении статуса/об отказе в присвоении статуса в

целях  предоставления дополнительных мер социальной поддержки вручить мне

лично в МФЦ, где было подано заявление.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица)

________________________ ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата "__" __________ 20__ г.

     Перечень  документов,  необходимых  для  присвоения  статуса в целях

предоставления дополнительных мер социальной поддержки:

Перечень документов (название)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Регистрационный номер заявления

____________________________________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника), принявшего заявление

Подпись ________________ ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата "__" __________ 20__ г.

М.П.

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Отделом

социальной    защиты  населения  района  ____________________  Управления

социальной    защиты   населения  ____________________  административного

округа   города  Москвы,  Государственным  бюджетным  учреждением  города

Москвы  "Многофункциональные  центры предоставления государственных услуг

города  Москвы"  следующих  действий  с  моими  персональными данными: их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в  том  числе  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации    о   результате  рассмотрения  дан