Приложение 16. Основные принципы лечения взрослых пациентов с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничными пневмониями в стационарных условиях

Приложение 16
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 сентября 2020 г. N 1041

Основные принципы лечения взрослых пациентов с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничными пневмониями в стационарных условиях ^*

Стационарное лечение
Грипп	ОРВИ	Внебольничные пневмонии	Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
1. Противовирусная терапия (один из препаратов): Осельтамивир 150 мг/сут. 75 мг 2 раза в сутки. Курс - 5 дней Умифеновир 800 мг/сут. 200 мг 4 раза в сутки. Курс - 5 дней Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут. Курс - 7 дней 2. Симптоматическое лечение. 3. Антибиотикотерапия при наличии бактериальных осложнений (отит, вирусная пневмония и т.д.)	1. Противовирусная терапия: Умифеновир 800 мг/сут. 200 мг 4 раза в сутки. Курс - 5 дней Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут. Курс - 7 дней. 2. Симптоматическое лечение. 3. Антибиотикотерапия при наличии бактериальных осложнений (отит, вирусная пневмония и т.д.)	Антибактериальная терапия: - при отсутствии риска устойчивых S.pneumoniae: амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г через каждые 8 часов или внутрь 1 г через каждые 12 часов или антистрептококковый цефалоспорин III поколения (цефотаксим 4 г/сут., цефтриаксон 2 г/сут.) - при наличии риска устойчивых S.pneumoniae: антистрептококковый цефалоспорин III поколения (цефотаксим 6 г/сут., цефтриаксон 4 г/сут.) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 1 г/сут., моксифлоксацин 0,4 г/сут.) или цефтаролин 0,6 г через каждые 12 часов. Противовирусная терапия - показана при вирусной этиологии заболевания (грипп) и при пневмонии на фоне ОРВИ. Муколитическая терапия показана при наличии интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента (Ацетилцистеин, амбраксол и др.). Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой/ХОБЛ (фенотерол, сальбутамол и др.).	Оксигенотерапия Противовирусные препараты: гидроксихлорохин (курс 10 дней по 200 мг * 2 раза в день) или фавипиравир (курс 5 дней, 1 день - 1,6 гр. * 2 раза в день; 2-4 день 0,6 гр * 2 раза в день). Антикоагулянты (под контролем коагулограммы и ТЭГ): низкомолекулярные гепарины в профилактической или промежуточной дозе (0,4 мг * 1 р./сутки), при гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) - фондапаринукс (2,5 мг* 1 раз в день). Симптоматическое лечение. Антибиотикотерапия: - в отсутствии признаков бактериального воспаления не показана! - при подозрении на внебольничную бактериальную пневмонию назначается амоксициллин внутрь в дозе 2 г/сут.; при наличии факторов риска лекарственной устойчивости (госпитализация или лечение антибиотиками в предыдущие 3 месяца, нахождение в учреждениях длительного ухода) назначается амоксициллин/клавуланат в/в в дозе 1,2 г каждые 8 часов или внутрь 1 г каждые 12 часов. - при подозрении на атипичную внебольничную пневмонию (микоплазменную) назначается макролид (азитромицин и др.). - при нозокомиальной пневмонии/бактериальной суперинфекции выбирают антибактериальный препарат по результатам микробиологических исследований, а при невозможности высева - эмпирически с учетом ранее использовавшихся антимикробных средств и данных локального микробиологического мониторинга.
Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии
1. Противовирусная терапия (один из препаратов): Осельтамивир 150 мг/сут. 75 мг 2 раза в сутки. Курс - 5 дней. Умифеновир 800 мг/сут. 200 мг 4 раза в сутки. Курс - 5 дней. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут. Курс - 7 дней. 2. Симптоматическое лечение. 3. Антибиотикотерапия при наличии бактериальных осложнений (отит, вирусная пневмония и т.д.)	1. Противовирусная терапия: Умифеновир 800 мг/сут. 200 мг 4 раза в сутки. Курс - 5 дней. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут. Курс - 7 дней. Противопоказан беременным и больным до 18 лет. 2. Симптоматическое лечение. 3. Антибиотикотерапия при наличии бактериальных осложнений (отит, вирусная пневмония и т.д.)	Оксигенотерапия - по показаниям Инфузионная терапия Антибактериальная терапия: цефтаролин 0,6 г через каждые 12 часов или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 1 г/сут., моксифлоксацин 0,4 г/сут.). Противовирусная терапия - показана при вирусной этиологии заболевания (грипп) и при пневмонии на фоне ОРВИ. Муколитическая терапия показана при наличии интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента (Ацетилцистеин, амбраксол) Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой/ХОБЛ (фенотерол, сальбутамол). Инфекционно-токсический шок Персонализированная интенсивная терапия в условиях ОРИТ - респираторная поддержка (ВВЛ, ИВЛ), инфузионная терапия, антибактериальная терапия по возможности с учетом чувствительности возбудителя, противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды), посиндромная терапия по показаниям. Осложненное течение (деструкция, абсцесс, эмпиема плевры) Антибактериальная терапия: цефтаролин +/- эртапенем	1. Оксигенотерапия: до 15 л/мин, при неэффективности - высокопоточная оксигенация 30-60 л/мин или неинвазивная вентиляций легких, при неэффективности - интубация трахеи и ИВЛ. 2. Антикоагулянты (под контролем коагулограммы и тромбоэластограммы): низкомолекулярные гепарины в промежуточной или терапевтической дозе (0,4 мг. * 1 р./сутки), при ГИТ - фондапаринукс. 3. Дексаметазон в/в 20 мг/сутки внутривенно в течение 3 суток или 6 мг/сутки в течение 10 суток с постепенным снижением. 4. Симптоматическое лечение. 5. Антибиотикотерапия: - в отсутствии признаков бактериального воспаления не показана! - при подозрении на внебольничную бактериальную пневмонию назначается цефтаролин или респираторный фторхинолон - при нозокомиальной пневмонии/бактериальной суперинфекции выбирают антибактериальный препарат по результатам микробиологических исследований, а при невозможности высева - эмпирически с учетом ранее использовавшихся антимикробных средств и данных локального микробиологического мониторинга.
			Мультисистемный воспалительный синдром
			1. Оксигенотерапия: до 15 л/мин, при неэффективности - высокопоточная оксигенация 30-60 л/мин или неинвазивная вентиляция легких, при неэффективности - интубация трахеи и ИВЛ. 2. Антикоагулянты (под контролем коагулограммы и тромбоэластограммы): низкомолекулярные гепарины в промежуточной или терапевтической дозе (0,4 мг. * 1 р./сутки), при ГИТ - фондапаринукс. 3. Дексаметазон в/в 20 мг/сутки внутривенно в течение 3 суток или 6 мг/сутки в течение 10 суток с постепенным снижением. 4. Тоцилизумаб (при отсутствии противопоказаний!) 4-8 мг/кг внутривенно однократно, при недостаточном эффекте повторить через 12 часов или канакизумаб (при отсутствии противопоказаний!) 4-8 мг/кг однократно. 5. Кардиотоники и вазопрессоры при развитии шока

------------------------------

^*_{индивидуальная детализация лечения в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации}