Приложение 1. Запрос (заявление)

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление субсидии для приобретения
или строительства жилых помещений"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   Департамент  городского   имущества

     (Ф.И.О. физического лица)        города Москвы

Документ, удостоверяющий личность     (наименование органа исполнительной

___________________ (вид документа)   власти   города   Москвы,    органа

____________________ (серия, номер)   местного            самоуправления,

________________ (кем, когда выдан)   подведомственной             органу

_____________________________ СНИЛС   исполнительной власти города Москвы

___________________________________   или органу местного  самоуправления

___________________________________   организации)

    (адрес регистрации по месту       ___________________________________

            жительства)               ___________________________________

___________________________________               (должность)

___________________________________   ___________________________________

  (адрес фактического проживания)          (Ф.И.О. должностного лица

Контактная информация                             (работника)

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу   предоставить   государственную    услугу       города Москвы

"Предоставление  субсидии  для  приобретения  или     строительства жилых

помещений".

     Документы, необходимые для  предоставления  государственной  услуги,

прилагаются.

     Сообщаю  реквизиты  документов  для  их   получения   уполномоченным

должностным  лицом  с  использованием  межведомственного  информационного

взаимодействия с целью предоставления государственной услуги:

     Свидетельство о рождении (заполняется в случае, если свидетельство о

рождении оформлено и выдано органом записи актов  гражданского  состояния

города Москвы после 31 марта 2012 г. при регистрации  рождения,  а  также

повторно  или  на  основании  исправленной  (измененной)  записи  акта  о

рождении за период с 1 января 1990 г.) (для членов  семьи  заявителя,  не

достигших 14-летнего возраста, за исключением детей-сирот) 1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Справка о замене паспорта с указанием причины замены за период  с  1

января 1991 г. (заполняется в случае замены  паспорта  в  период   со дня

представления документов на перерегистрацию жителей города  Москвы,  дата

проведения которой  указана  в  Уведомлении  Департамента  о  возможности

получения субсидии для приобретения или строительства жилых помещений) (в

случае, если функция по приему и передаче в органы регистрационного учета

документов для регистрации и  снятия  с  регистрационного  учета  граждан

Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах

Российской Федерации осуществляется Государственным бюджетным учреждением

города Москвы "Многофункциональные центры предоставления  государственных

услуг города Москвы" на основании соответствующего договора) 1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются реквизиты документа (при наличии)

     Единый жилищный документ (при его  отсутствии  -  копия  финансового

лицевого счета нанимателя жилого помещения или выписка из домовой  книги)

(заполняется в случае, если  функция  по  начислению  платежей  за  жилое

помещение, коммунальные и  иные  услуги  и  (или)  функция  по   приему и

передаче в органы регистрационного учета  документов  для   регистрации и

снятия с регистрационного учета граждан  Российской  Федерации  по  месту

пребывания и по  месту  жительства  в  пределах  Российской   Федерации в

отношении жилого помещения, в котором проживает заявитель и  члены  семьи

заявителя, осуществляется Государственным  бюджетным  учреждением  города

Москвы "Многофункциональные центры предоставления  государственных  услуг

города Москвы" на основании  соответствующего  договора,  за  исключением

случаев проживания заявителя и членов семьи заявителя в жилом  помещении,

расположенном на территории Троицкого и Новомосковского  административных

округов города Москвы) 1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются реквизиты документа (при наличии)

     Удостоверение многодетной семьи 1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты документа)

     Копия разрешения на  строительство  (в  случае  приобретения  жилого

помещения, расположенного в пределах города Москвы) 1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты документа)

     Сообщаю сведения для получения выписки из  Единого  государственного

реестра  недвижимости  об  объекте  недвижимости,  выписки   из   Единого

государственного  реестра  недвижимости  о  правах  отдельного    лица на

имевшиеся у  него  объекты  недвижимого  имущества,  выписки  из  Единого

государственного    реестра    юридических    лиц    и     индивидуальных

предпринимателей в отношении продавца - юридического лица 1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются адрес, кадастровый номер объекта недвижимости,

                       ОГРН/ИНН юридического лица)

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,     необходимых для

предоставления государственной  услуги,  принимаемое  многофункциональным

центром предоставления государственных услуг города Москвы, прошу вручить

лично.

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,     необходимых для

предоставления   государственной   услуги,   принимаемое    Департаментом

городского имущества  города  Москвы,  прошу:  вручить  лично,  направить

почтовым отправлением нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть)

     Прошу информировать меня о поступлении любых  сведений,  а   также о

возобновлении предоставления государственной  услуги:  путем  направления

почтового   отправления,   сообщения   на   электронную     почту (нужное

подчеркнуть).

     Я и  совместно  проживающие  со  мной  граждане,  зарегистрированные

совместно со мной по месту жительства,  а  также  мои  несовершеннолетние

дети и супруг (супруга)  независимо  от  места  их  жительства  настоящим

подтверждаем свое  согласие  на  осуществление  Департаментом  городского

имущества города Москвы.  Государственным  бюджетным  учреждением  города

Москвы "Многофункциональные центры предоставления  государственных  услуг

города    Москвы"    организацией,     подведомственной     Департаменту,

уполномоченной на проведение  мероприятий,  связанных  с  предоставлением

субсидии,   следующих   действий   с   нашими       персональными данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных (в случае если заявитель  является  законным   представителем): их

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в

том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных

данных), в том числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  получения

информации об этапе предоставления государственной услуги,  о  результате

предоставления  государственной  услуги,  внесения  сведений   в   состав

сведений Базового регистра  информации,  необходимой  для  предоставления

государственных услуг в  городе  Москве,  а  также  на  их  использование

органами  государственной  власти  города  Москвы,   подведомственными им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим  также  подтверждаем  свое   согласие   на   осуществление

Департаментом  городского  имущества   города   Москвы,   Государственным

бюджетным   учреждением   города   Москвы     "Многофункциональные центры

предоставления  государственных  услуг  города   Москвы",   организацией,

подведомственной Департаменту, уполномоченной на проведение  мероприятий,

связанных с предоставлением субсидии, обработки наших персональных данных

(включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в

том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных

данных) в отношении сведений, указанных в статье 102  Налогового  кодекса

Российской Федерации, по запросам в Федеральную налоговую службу.

     Настоящим также подтверждаем свое согласие на получение информации о

предоставлении государственной услуги, а  также  о  деятельности  органов

государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть   предоставлена   с   применением

неголосовых   коммуникаций   (путем   рассылки    по    сети    подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений   и   др.),   посредством    направления    сведений    по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных   мне и

членам моей семьи известен.

     Контактная информация заявителя, совместно проживающих с  заявителем

граждан, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства, а

также супруга (супруги) и их несовершеннолетних детей независимо от места

их жительства:

_________________________________________________________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

____________________ (адрес электронной почты).

Подпись _________________ _________________________ (расшифровка подписи)

Дата ____________________

_________________________________________________________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

____________________ (адрес электронной почты).

Подпись _________________ _________________________ (расшифровка подписи)

Дата ____________________

_________________________________________________________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

____________________ (адрес электронной почты),

Подпись _________________ _________________________ (расшифровка подписи)

Дата ____________________

_________________________________________________________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

____________________ (адрес электронной почты)

Подпись _________________ _________________________ (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _________________ _________________________ (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Подписи  заявителя,  совместно  проживающих  с  заявителем  граждан,

зарегистрированных совместно с заявителем по месту  жительства,  а  также

супруга (супруги) и их несовершеннолетних детей независимо  от  места  их

жительства   Законный   представитель   ставит   подпись    за    каждого

несовершеннолетнего   ребенка,   не    достигшего       четырнадцати лет;

несовершеннолетние  дети,  достигшие  четырнадцати  лет,  ставят  подпись

самостоятельно   с    согласия    законного       представителя (согласие

подтверждается  подписью  законного  представителя   рядом   с   подписью

несовершеннолетнего ребенка и словом "согласен(-на)").

Подпись _________________ _________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Подпись _________________ _________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Подпись _________________ _________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Подпись _________________ _________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата ____________________

------------------------------

¹_{Указанные поля заполняются при непредставлении соответствующих документов.}