Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Предоставление земельного участка бесплатно в собственность гражданам и юридическим лицам"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 августа 2020 г. - Постановление Правительства Москвы от 4 августа 2020 г. N 1210-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление земельного участка бесплатно
в собственность гражданам и юридическим лицам"
(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 14 мая 2015 г.,
21 декабря 2016 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо  1:                                В службу "одного окна"

___________________________________               Департамента городского

(полное и сокращенное наименование)               имущества города Москвы

___________________________________

  (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

              (ОГРН)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

             (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

      (Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление  земельного участка бесплатно в собственность гражданам и

юридическим лицам", расположенного по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка: N ___:___:______:___ *.

     На земельном участке расположены следующие здания, сооружения: _____

_____________________, кадастровый (условный) номер: N __:__:________:__,

(указываются здания)

адресные ориентиры _____________________________________________________.

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

     (указываются сооружения)

N ____:____:__________:__, адресные ориентиры __________________________.

     Тип и назначение объекта недвижимости _____________________________.

     Адресный ориентир и цели земельного участка _______________________.

     Смежный земельный участок и объекты недвижимости,  расположенные  на

нем __________.

     Решение    об  утверждении  проекта  межевания  территории  квартала

(решение    о   предварительном  согласовании  предоставления  земельного

участка) ________________________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных   в   электронной  форме   с  использованием   Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

     - сообщить по телефону _______________;

     - направить по электронной почте _______________;

     -  представить  с  использованием Портала (в случае подачи заявления

через Портал).

     (нужное выбрать, указать)

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного    лица    -   субъекта  персональных  данных  (в  случае

если заявитель является  законным  представителем): их обработку (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения  информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о

результате  предоставления  государственной  услуги,  внесения сведений в

состав    сведений    Базового    регистра  информации,  необходимой  для

предоставления   государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также  их

использование  органами государственной власти города Москвы, в том числе

в    целях  улучшения  их  деятельности,  оператору  персональных  данных

_________________________________ (наименование,  Ф.И.О.), расположенному

по адресу: _______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ____________________ (телефон), _______________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

¹_{Все поля запроса являются обязательными для заполнения.}

^*_{лица, указанные в пунктах 2.4.2 и 2.4.1.3 настоящего Регламента, указывают кадастровый номер в случае, если сведения об используемом земельном участке включены в сведения государственного кадастра недвижимости.}