Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком ввиду отказа от права"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 августа 2020 г. - Постановление Правительства Москвы от 4 августа 2020 г. N 1208-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого владения
земельным участком ввиду отказа от права"
(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 14 мая,
17 декабря 2015 г., 4 августа 2020 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

___________________________________                В службу "одного окна"

Физическое лицо  1:                                Департамента городского

            (Ф.И.О.)                              имущества города Москвы

Документ, удостоверяющий личность:

   (вид документа, серия, номер)

        (кем, когда выдан)

              (СНИЛС)

      (Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

   (вид документа, серия, номер)

        (кем, когда выдан)

     (реквизиты доверенности)

         (Почтовый адрес)

             (Телефон)

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Прекращение  права  постоянного (бессрочного) пользования и пожизненного

наследуемого  владения  земельным  участком  ввиду  отказа  от  права"  в

отношении земельного участка, расположенного по адресу:

      (указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка N _____:_____:______:__________

     На   земельном  участке  расположены  следующие  здания, сооружения:

_____________________, кадастровый (условный) номер: N ___:___:____:____,

(указываются здания)

_________________________________________________________________________

                           адресные ориентиры

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

__________________________________________, кадастровый (условный) номер:

       (указываются сооружения)

N ___:___:_____:_____, адресные ориентиры _______________________________

_________________________________________________________________________

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ____________________________,

                                               (наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу: _______________________________________________

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: _______________________,

                                                    (почтовый адрес)

__________________________, _____________________________________________

        (телефон)                     (адрес электронной почты)

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

¹_{Все поля запроса являются обязательными для заполнения.}

------------------------------