Приложение. Добровольное информированное согласие на получение ребенком медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение
к временному регламенту оказания
медицинской помощи детям
с инфекционными заболеваниями
и симптомокомплексом заболеваний
респираторного тракта
при оказании амбулаторной
медицинской помощи в г. Москве

                  Добровольное информированное согласие

    на получение ребенком медицинской помощи в амбулаторных условиях

 (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной

                           инфекции (COVID-19)

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

являясь  законным  представителем  (мать,  отец,   усыновитель,   опекун,

попечитель) ребенка

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в  соответствии  с  ч. 2  ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования  пробы  ребенка  на

новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке диагноза:

    заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

     По результатам осмотра и оценки состояния здоровья ребенка, в  связи

с протеканием  заболевания  в  легкой  форме,  медицинским   работником в

доступной для меня форме мне разъяснена возможность  лечения  амбулаторно

(на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на: лечение

ребенка на дому по адресу ______________________________________________;

     - соблюдение режима изоляции ребенка на период лечения.

     Мне разъяснено, что ребенок обязан:

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     -   не    посещать    образовательные    организации    (дошкольную,

общеобразовательную,   профессиональную),   магазины,   аптеки,   никакие

общественные  места  и  массовые   скопления   людей,   не   пользоваться

общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску и перчатки;

     -  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,    изложенные в

памятках, врученных медицинским работником, а также предписания,  которые

будут выданы медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

     -   при   первых   признаках   ухудшения   самочувствия   (повышение

температуры, кашель, затрудненное  дыхание)  позвонить  в  службу  Скорой

помощи 103 или 112 и не допускать самолечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

ребенка медицинским работником на дому.

     Медицинским работником  мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации  от

31 января 2020 г. N 66 внесена  в  Перечень  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте с ребенком

третьи лица имеют высокий риск заражения,  что  особо  опасно  для  людей

старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован(-а),  что  в  случае  нарушения  ребенком  режима

изоляции  будет  произведена   госпитализация   ребенка   в   медицинское

учреждение для  обеспечения  режима  изоляции  и  дальнейшего   лечения в

стационарных условиях.

     Я предупрежден(-а), что  нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение  меня  к  уголовной  ответственности  (субъект   преступления

специальный  -  достигшее  возраста  16 лет  лицо,   на     котором лежит

обязанность       соблюдать       или             обеспечивать соблюдение

санитарно-эпидемиологических правил), предусмотренной ст. 236 УК РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или  отравление  людей,  наказывается

штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в  размере  заработной

платы или иного дохода осужденного  за  период  до  шести   месяцев, либо

лишением   права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

определенной деятельностью  на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

работами на срок  до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

работами на срок до одного года, либо ограничением  свободы  на   срок до

одного года;

     ч. 2 - то же деяние, повлекшее по  неосторожности  смерть  человека,

наказывается обязательными работами на срок  до  четырехсот  восьмидесяти

часов, либо исправительными работами на срок от  шести  месяцев  до  двух

лет, либо принудительными работами на срок до  пяти  лет,  либо  лишением

свободы на тот же срок.

     Медицинским сотрудником мне вручены:

     - памятка для больного COVID-19;

     - памятка по отслеживанию состояния  здоровья  ребенка   (чек-лист и

дневник наблюдения) их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                       (Ф.И.О. гражданина)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

   (дата оформления)