Приложение 3. Форма протокола онкологического консилиума

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 2 июля 2020 г. N 677

Форма
протокола онкологического консилиума

                 Протокол N __________ от __________ г.

                                        Дата __________ Время _____:_____

                                             дд.мм.гггг

Медицинская организация _________________________________________________

Адрес проведения консилиума _____________________________________________

Цель проведения: определение тактики  обследования,  определение  тактики

лечения,  изменение  тактики  лечения  (нужно  подчеркнуть/в  электронном

формате - выбрать)

Состав онкологического консилиума врачей:

Председатель консилиума:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

Врач-онколог, специалист по хирургическому лечению:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

Врач-онколог, специалист по лекарственному лечению:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

Врач-радиотерапевт:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

Другие участники:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

Лечащий врач:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

Сведения о пациенте:

Номер полиса ОМС: _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________________

Пол (женский, мужской): _________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг): _____________________________________________

Основной диагноз:

Код по МКБ-10: __________________________________________________________

Стадия опухолевого процесса: ____________________________________________

Стадия (по системе TNM): сТ ____ cN ____ сM ____; pT ____ pN ____ pM ____

Морфологический тип опухоли (код и наименование диагноза по МКБ-О-3):

_________________________________________________________________________

Результаты иммуногистохимического исследования:

Номер исследования: _____________________________________________________

Дата исследования: ______________________________________________________

Медицинская организация проводившая иммуногистохимическое исследование:

_________________________________________________________________________

Показатель: ___________________________ Результат: ______________________

Результаты молекулярно-генетического исследования:

Номер исследования: _____________________________________________________

Дата исследования: ______________________________________________________

Медицинская     организация,     проводившая     молекулярно-генетическое

исследование: ___________________________________________________________

Показатель: ___________________________ Результат: ______________________

Клиническое описание диагноза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата постановки основного диагноза (дд.мм.гггг): ________________________

Метод    подтверждения    диагноза:    морфологический/   цитологический/

эксплоративная операция/лабораторно-инструментальный/только клинический

Осложнения основного диагноза (код по МКБ-10, описание):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Конкурирующий диагноз (код по МКБ-10, клиническое описание):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз (код по МКБ-10, клиническое описание):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представленные документы (перечень, заключение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенные обследования (перечень, заключение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение консилиума:

Результат консилиума:

определена  тактика  обследования/ определена  тактика  лечения/ изменена

тактика лечения

Рекомендованные диагностические исследования:

Лабораторное исследование (перечень):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальная диагностика (перечень):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемая тактика лечения (в последовательном порядке):

хирургическое лечение/лекарственная терапия/лучевая терапия/ химиолучевое

лечение/комплексное (кроме химиолучевого)/наблюдение/паллиативное лечение

_________________________________________________________________________

Способ лучевой терапии:

внешнее  дистанционное  облучение/  внешнее   аппликационное   облучение/

внутриполостное облучение закрытыми источниками/внутриполостное облучение

открытыми источниками/внутритканевое облучение/дистанционное облучение  и

внутриполостное   закрытыми   источниками/  дистанционное   облучение   и

внутриполостное открытыми  источниками/  дистанционное  и  внутритканевое

облучение/другие способы облучения/системная радионуклидная терапия

Схема лекарственной терапии:

_________________________________________________________________________

Планируемая дата лечения (дд.мм.гггг): __________________________________

Заключение/обоснование рекомендуемой тактики лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума (есть/нет): __________________________

Участник (фамилия имя отчество): ________________________________________

Особое мнение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи участников онкологического консилиума:

Председатель консилиума:

____________________________________/___________________________________/

Врач-онколог, специалист по хирургическому лечению:

____________________________________/___________________________________/

Врач-онколог, специалист по лекарственному лечению:

____________________________________/___________________________________/

Врач-радиотерапевт:

____________________________________/___________________________________/

Другие участники:

____________________________________/___________________________________/

Лечащий врач:

____________________________________/___________________________________/