Приложение 1. Заявление о присвоении статуса в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 июля 2019 г. - Постановление Правительства Москвы от 23 июля 2019 г. N 908-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 23 июля 2019 г.)

Начальнику Отдела социальной защиты населения

района

_________________________________________________

Управления социальной защиты населения

_________________________________________________

административного округа города Москвы

_________________________________________________

От ______________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

_________________________________________________

                                Заявление

     о присвоении статуса в целях предоставления дополнительных мер

                          социальной поддержки

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес регистрации по месту жительства по документу, удостоверяющему

             личность, или иному документу, почтовый индекс)

________________________________________________________________________,

паспортные данные:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
код подразделения		гражданство
место рождения

СНИЛС (заполняется по желанию заявителя)

Адрес фактического проживания, почтовый индекс: _________________________

________________________________________________________________________,

Телефон домашний: 8 (___) _______________

Телефон мобильный: 8 (___) _______________

Фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) уполномоченного лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспортные данные уполномоченного лица:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
код подразделения		гражданство
место рождения

     Сведения  о  присвоении  звания  "Ветеран труда" или звания "Ветеран

военной службы" (нужное указать):

Мне присвоено звание "Ветеран труда" - Да - Нет

Мне присвоено звание "Ветеран военной службы" - Да - Нет

Телефон домашний: 8 (___) _______________

Телефон мобильный: 8 (___) _______________

E-mail: ____________________________________

     Прошу  присвоить  мне  статус  в целях предоставления дополнительных

мер    социальной  поддержки,  установленных  Законом  города  Москвы  от

26 сентября  2018 г.  N 19  "О  дополнительных  мерах  поддержки  жителей

города  Москвы  в  связи  с  изменениями  федерального законодательства в

области пенсионного обеспечения".

     Прошу  решение о присвоении статуса/об отказе в присвоении статуса в

целях  предоставления дополнительных мер социальной поддержки вручить мне

лично в МФЦ, где было подано заявление.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица)

________________________ ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата "__" __________ 20__ г.

     Перечень  документов,  необходимых  для  присвоения  статуса в целях

предоставления дополнительных мер социальной поддержки:

Перечень документов (название)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Регистрационный номер заявления

____________________________________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника), принявшего заявление

Подпись ________________ ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата "__" __________ 20__ г.

М.П.

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Отделом

социальной    защиты  населения  района  ____________________  Управления

социальной    защиты   населения  ____________________  административного

округа   города  Москвы,  Государственным  бюджетным  учреждением  города

Москвы  "Многофункциональные  центры предоставления государственных услуг

города  Москвы"  следующих  действий  с  моими  персональными данными: их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в  том  числе  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации    о   результате  рассмотрения  данного  заявления,  внесения

сведений  в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для

предоставления   государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также  их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о  рассмотрении  данного  заявления,  а  также о деятельности

органов  государственной  власти  города  Москвы  и  подведомственных  им

организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений   и  другое),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                        (адрес, почтовый индекс)

телефон: 8 (___) _______________,

E-mail: ____________________________________.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица)

________________________ ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата "__" __________ 20__ г.

Ф.И.О. должностного лица (работника),

принявшего заявление

Подпись ________________ ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Дата "__" __________ 20__ г.

М.П.