Приложение 5. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 5
к Временному порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании

                                  Форма

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг

                 Управление социальной защиты населения

       ____________________ административного округа города Москвы

     (Управление организации стационарного социального обслуживания

     Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы)

        Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

____________________                                         N __________

 (дата составления)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Пол _______________ 3. Дата рождения ____________________________

     4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ____________________ город (район) ______________________

село ________________________ улица ____________________ дом N __________

корпус ______________ квартира _____________ телефон ____________________

     5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи  этих  документов,  наименование  выдавшего  органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Индивидуальная   программа   предоставления   социальных   услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _________.

     7. Форма социального обслуживания _________________________________.

     8. Виды социальных услуг:

                          I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социальной услуги	Описание социальной услуги	Объем предоставляемой услуги			Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
			Время	Кратность	Периодичность

                        II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социальной услуги	Описание социальной услуги	Объем предоставляемой услуги			Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
			Время	Кратность	Периодичность

                     III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социальной услуги	Описание социальной услуги	Объем предоставляемой услуги			Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
			Время	Кратность	Периодичность

                      IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социальной услуги	Описание социальной услуги	Объем предоставляемой услуги			Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
			Время	Кратность	Периодичность

                          V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социальной услуги	Описание социальной услуги	Объем предоставляемой услуги			Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
			Время	Кратность	Периодичность

                         VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социальной услуги	Описание социальной услуги	Объем предоставляемой услуги			Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
			Время	Кратность	Периодичность

     9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

Начальник Управления социальной защиты населения

_________ административного округа города Москвы

(Начальник Управления организации стационарного

социального обслуживания Департамента труда

и социальной защиты населения города Москвы)

___________________________________   ___________________________________

             (подпись)                       (расшифровка подписи)

М.П.