Приложение 2. Карта типизации

Приложение 2
к Временному порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании

КАРТА ТИПИЗАЦИИ

Дата заполнения

Ф.И.О. ИНСПЕКТОРА

Ф.И.О.

Дата рождения

Полных лет

Пол

м

ж

Адрес проведения оценки

Паспортные данные

Инвалидность

да

нет

Телефон домашний

Телефон мобильный

Прикрепление к поликлинике

да

нет

N поликлиники

Сбор социального анамнеза происходил в присутствии

родственника

социального работника

опекуна

сиделки

соседей

медицинского работника

один на один

Ф.И.О. присутствующего

Паспортные данные присутствующего

Особенности проведения оценки:

Кратность оценки

первичная

повторная

Особенности места проведения оценки

на дому

в учреждении социальной защиты

в учреждении здравоохоранения

частное

государственное

частное государственное

Правовой статус:

дееспособный

ограниченно дееспособный

недееспособный

Опекун (попечитель)

Адрес проживания

Телефон

Жилищно-бытовые условия:

Этаж

количество ступеней до двери

Коммунальные удобства

водопровод

электричество

отопление

газ

Доступность жилого помещения

лифт

пандус

пороги

достаточность ширины проемов

наличие грузового лифта

да

нет

Наличие бытовых приборов

телевизор

стиральная машина

пылесос

холодильник

утюг

стационарный телефон

мобильный телефон

плита

Душевая кабина/доступность

Ванна/доступность

Унитаз/доступность

указать количество минут, через которое открыли дверь/ответили на домофон

первично

повторно

с кем живет в квартире

один

с родственниками

сдает

коммуналка

с ухаживающими лицами

есть ли своя сиделка

да

нет

грязь в доме (жилье запущено)

да

нет

запах мочи/тела

да

нет

как часто выходит из дома

менее 1 раза в неделю

более 1 раза в неделю

не выходит

кто сопровождает при выходе из дома

родственники

социальный работник

сиделка

опекун

соседи

никто

кто посещает

родственники

социальный работник

сиделка

опекун

соседи

никто

посещают более 1 раза в неделю

да

да

да

да

да

да

наличие еды в доме

да

нет

регулярное горячее питание

да

нет

кто готовит

родственники

социальный работник

сиделка

опекун

соседи

сам

никто

Социальный статус:

Социальный статус:

одинокопроживающий (нет родственников в Москве)

проживающий в семье с ухаживающим лицом 60+

одинокий

одинокопроживающий (есть родственники в Москве)

проживает в семье

Родственники/родные

отец/мать

муж/жена

брат/сестра

сын/дочь

иные

ФИО родственника (основного) или мужа/жены

Адрес проживания

Телефон

Описание общего состояния ПСУ:

количество баллов по шкале "Бартель"

0

количество баллов шкале "Лоутон"

0

количество баллов по шкале "МОРСЕ"

0

оценка боли по 10 бальной шкале

локализация боли:

голова

конечности

живот

наличие признаков болевого поведения

зубы

спина

Используемые TCP:

Наличие вспомогательных устройств для оказания ухода:

ходунки

да

нет

гигиеническое кресло

да

нет

костыли

да

нет

функциональная кровать

да

нет

трость

да

нет

поручни в ванной комнате

да

нет

кресло-коляска

да

нет

поручни в туалете

да

нет

протез

да

нет

подъемник

да

нет

Особенности дефекации и мочеиспускания:

Катетер/стома

да

нет

Судно (мочесборник)

да

нет

Подгузник, урол. прокладка

да

нет

Склонность к запорам

да

нет

Физиологические индикаторы: (метод наблюдения)

ногти на руках ухожены

да

нет

может ли сжать кисть активной руки

да

нет

сам стрижет ногти на руках

да

нет

функционируют ли обе руки

да

нет

ногти на ногах ухожены

да

нет

выраженная деформация рук

да

нет

сам стрижет ногти на ногах

да

нет

немобильный (ограничение активности ног и рук одновременно)

да

нет

может стоять без опоры

да

нет

может поднять руки до уровня губ

да

нет

может самостоятельно сесть

да

нет

может дотянуться до ног

да

нет

может самостоятельно встать

да

нет

может поднять руки до уровня макушки головы

да

нет

контактность

да

нет

агрессивен словесно

да

нет

агрессивен физически

да

нет

коммуникация

говорит разборчиво

понимает, но не разговаривает

изменения в речи

не понимает и не разговаривает

Физические показатели:

Дыхание

дышит самостоятельно

трахеостомия

ИВЛ/нИВЛ

Полость рта

зубы

нет зубов и протезов

протезы

требуется консультация стоматолога

Кожные покровы

в норме

пролежни

раны/ссадины

Зрение

видит хорошо

слепота

видит плохо

очки

да

нет

Слух

слышит хорошо

глухота

слышит плохо

слуховой аппарат

да

нет

Вес, кг (опрос)

Рост, м

ИМТ

0

Оценка признаков когнитивных нарушений:

Ориентация во времени

дата

день недели

время года

Ориентация в месте

город

адрес

Ориентация в личности

имя

возраст

Воспроизведение 3 слов

0 слов

1 слово

2 слова

3 слова

Тест "часы"

2 балла

1 балл

0 баллов

Примечания:

Оцениваемая функция	отметка	Описание состояния
Прием пищи		не нуждается в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;
		частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи;
		полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)
Личная гигиена		не нуждается в помощи (умывание, чистка зубов, бритье)
		нуждается в помощи
Одевание		не нуждается в посторонней помощи;
		частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц;
		полностью нуждается в посторонней помощи
Прием ванны		принимает ванну без посторонней помощи;
		нуждается в посторонней помощи
Контроль мочеиспускания		контроль над мочеиспусканием
		случайные инциденты недержания мочи
		недержание мочи или катетеризация
Контроль дефекации		контроль над дефекацией;
		случайные инциденты
		недержание кала
Посещение туалета		не нуждаюсь в помощи;
		частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и надевание брюк и т.д.);
		нуждаюсь в использовании судна, утки
Вставание с постели (передвижение с кровати на стул и обратно)		не нуждаюсь в помощи;
		нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке;
		могу сесть в постели, но чтобы встать, нужна физическая поддержка 1 или 2-х людей
		не способен встать с постели даже с посторонней помощью, не удерживает баланс в положении сидя
Передвижение (на ровной поверхности)		могу без посторонней помощи передвигаться на расстояние более 50 метров;
		могу передвигаться с посторонней помощью (вербальной или физической) на расстояние более 50 метров;
		могу передвигаться с помощью инвалидной коляски на расстояние более 50 метров;
		не способен к передвижению или передвигается на расстояние менее 50 метров;
Подъем по лестнице		не нуждаюсь в помощи;
		нуждаюсь в наблюдении или поддержке;
		не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой
Телефонные звонки		пользуется телефоном по собственной инициативе, набирает номера
		набирает несколько известных номеров
		отвечает на телефонные звонки, но сам номера не набирает
		не пользуется телефоном
Покупки		совершает самостоятельно все необходимые покупки
		совершает самостоятельно небольшие покупки
		требуется сопровождение при любом посещении магазина
		полностью не в состоянии делать покупки
Приготовление пищи		планирует, готовит и подает необходимую пищу самостоятельно
		готовит необходимую пищу если ингредиенты были предоставлены
		подогревает и подает пищу, готовит только продукты быстрого приготовления, готовит пищу частично или полностью не пригодную для употребления
		нуждается, чтобы кто-то приготовил и подал пищу
Ведение домашнего быта		поддерживает дом в одиночку за исключением редкой помощи при необходимости выполнения тяжелой работы
		выполняет простые повседневные дела, такие как мытье посуды или заправка кровати
		выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать необходимый уровень чистоты в доме
		нужна помощь при выполнении всех домашних дел
		не участвует ни в каких хозяйственных делах
Стирка		самостоятельно стирает все необходимые вещи
		нуждается в частичной помощи или в помощи в отдельных задачах, таких как включение стиральной машины или развешивание белья
		вся стирка должна осуществляться кем-то
Пользование транспортом		самостоятельно пользуется общественным транспортом или водит машину
		организует собственную поездку на такси, но не пользуется общественным транспортом
		пользуется общественным транспортом если кто-то при этом помогает или сопровождает
		перемещение на такси или машине в сопровождении другого лица
		не перемещается
Прием лекарств		Самостоятельно принимает лекарства в правильных дозировках и в правильное время
		Принимает лекарство если оно было кем-то приготовлено для приема в необходимой дозе
		Не способен самостоятельно принимать лекарства в необходимой дозе
Финансовые операции		Самостоятельно распоряжается финансами (контроль бюджета, умение пользоваться банковскими карточками, проверка чеков, проведение операций)
		Требуется незначительная помощь
		Не способен самостоятельно распоряжаться деньгами

Оцениваемый показатель	отметка	Варианты ответов
Падение в анамнезе		нет
		да
Сопутствующие заболевания (больше или равно 1 диагноза)		нет
		да
Имеет ли пациент вспомогательное средство для перемещения		Не требуются вспомогательные средства
		Постельный режим/помощь медсестры
		Костыли/палка/ходунки/коляска
		Придерживается при перемещении за мебель
Проведение внутривенной терапии (наличие в/в катетера)		нет
		да
Функция ходьбы		норма/постельный режим/обездвижен
		слабая
		нарушена (нуждается в посторонней помощи), колясочник
Оценка пациентом собственных возможностей и ограничений (ментальный/психический статус)		знает свои ограничения
		переоценивает свои возможности или забывает о своих ограничениях