Приложение 2. Временное положение о работе Амбулаторного КТ-центра

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29.09.2020 года N 1125

Временное положение
о работе Амбулаторного КТ-центра

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2020 г.

1. Общее положения

1.1. Амбулаторный КТ-центр создается с целью диагностики и выбора тактики лечения больных с ОРВИ и пневмониями в зависимости от тяжести состояния.

1.2. Амбулаторный КТ-центр (далее - АКТЦ) разворачивается на базе медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, имеющей в составе кабинет компьютерной томографии. КТ исследования в АКТЦ предназначены для пациентов с инфекционными заболеваниями бронхолегочной системы.

1.3. Для формирования соответствующего направления деятельности в здании медицинской организации, где разворачивается АКТЦ, производится разобщение потоков пациентов или, если разобщение невозможно, то полностью закрывается на плановый прием пациентов по другим нозологиям.

1.4. Режим работы АКТЦ круглосуточный.

1.5. Пациенты с признаками ОРВИ и пневмонии в АКТЦ могут поступать самостоятельно, по направлению врачей поликлиник отделения медицинской помощи на дому, в том числе направленные по результатам дистанционного аудиоконтроля (обзвона) или доставляться бригадами скорой медицинской помощи из дома.

1.6. В структуре АКТЦ организуется работа следующих подразделений и кабинетов:

а) Зона приема и распределения пациентов, поступивших по направлению и с бригадой скорой медицинской помощи.

б) Зона для пациентов, ожидающих диагностические мероприятия в АКТЦ (зона ожидания).

в) Диагностическая зона, состоящая из:

- кабинета компьютерной томографии;

- процедурного кабинета для экспресс-диагностики;

- кабинета ЭКГ;

- кабинетов врачей-терапевтов;

- кабинет оказания неотложной медицинской помощи.

г) Зона ожидания бригады скорой помощи для пациентов с показаниями к госпитализации по итогам обследования в АКТЦ.

1.7. Лекарственная терапия выдается пациенту на руки в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 11 сентября 2020 года N 1035 "Об утверждении порядка организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2020 - 2021 гг.".

1.8. В АКТЦ выделяется 3 группы медицинских работников:

1-я группа осуществляет прием пациентов в здании АКТЦ и принимает решения по тактике дальнейшего ведения пациентов в зависимости от тяжести состояния (на дому или в стационаре), осуществляет назначение терапии, выдачу лекарств, оформление необходимой документации;

2-я группа выделяется в отделении медицинской помощи на дому для организации наблюдения пациентов с ОРВИ и признаками пневмонии, оставленных на дому после обследования в АКТЦ;

3-я группа медицинских работников в здании АКТЦ осуществляет администрирование и распределение потоков поступающих пациентов на уровне АКТЦ.

1.9. Группа администраторов на входе встречает пациентов, предварительно обеспечив их масками, бахилами и перчатками, формирует два потока пациентов. В зависимости от тяжести состояния пациента и загруженности АКТЦ, пациенты направляются в зону ожидания. Пациенты, доставленные бригадой скорой медицинской помощи, направляются в кабинет КТ-диагностики приоритетно. Рекомендуемое соотношение распределения потока пациентов и квот на КТ-исследование: 2/3 части - пациенты, доставленные бригадами скорой медицинской помощи, 1/3 - пациенты, направленные по итогам динамического наблюдения (аудиоконтроля) врачей поликлиник и из отделений службы помощи на дому поликлиник.

1.10. Врач-рентгенолог, по завершению подготовки результата исследования, максимально быстро (по телефону) сообщает код (КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в соответствии с таблицей 1 Временного положения о работе амбулаторных КТ-центров в настоящей редакции) соответствующего результата КТ-исследования врачу-терапевту АКТЦ.

1.11. Описание компьютерной томографии органов грудной клетки подготавливается врачом-рентгенологом по форме согласно стандартизованному протоколу описания КТ органов грудной клетки (COVID-19), представленной во Временном положении о работе амбулаторных КТ-центров в настоящей редакции.

1.12. Регистрация кардиограммы выполняется в красной зоне АКТЦ медицинской сестрой, прошедшей обучение по ЭКГ.

1.13. Расшифровка цифровой версии кардиограммы может осуществляться дистанционно врачом функциональной диагностики, находящимся в "зеленой зоне" в течение рабочего дня.

1.14. В случае регистрации ЭКГ на бумагопишущей аппаратуре, медицинская сестра регистрирует ЭКГ и передает пленку дежурному терапевту.

1.15. Выдача лекарственных препаратов для продолжения амбулаторного лечения осуществляется врачом непосредственно в кабинете врача терапевта или максимально близко к кабинету врача (по ходу движения пациента). Информация о выданных лекарственных средствах заносится в соответствующие графы электронной карты пациента.

1.16. В АКТЦ, если ранее не проводилась, пациенту проводится ПЦР диагностика на COVID-19.

1.17. В случае, если у пациента выявлена характерная для вирусной пневмонии рентгенологическая картина (признак матового стекла), а ПЦР диагностика ранее не проводилась, пациенту проводится забор биоматериала на COVID-19 и полная этиологическая расшифровка возбудителя (грипп (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагрипп, аденовирус, PC-вируса, бокавирус, метапневмовирус, риновирус). Пациенту выдается добровольное информированное согласие о самоизоляции и соблюдении режима лечения на дому до получения результатов ПЦР диагностики на COVID-19. Информация передастся в поликлиники по месту жительства пациентов для контроля результатов анализов и дальнейшего ведения пациентов.

1.18. В АКТЦ пациенту проводится ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

1.19. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела >38,5°С более 3-х дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO ₂93%;

- рентгенологическая картина на КТ поражения легких >25% КТ2-4.

1.20. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела >38,0°С, SpO ₂<95%; рентгенологическая картина КТ1-4.

1.21. При показаниях к госпитализации пациенту оформляется направление (Ф-057у), вызывается бригада скорой помощи для эвакуации, пациент направляется в зону ожидания бригады скорой помощи. Пациенты, которые продолжат амбулаторное лечение, к месту жительства добираются самостоятельно, предварительно получив в АКТЦ средства индивидуальной защиты (2 маски, 2 пары перчаток) и лекарственные препараты, необходимые для лечения на дому.

2. Санитарно-противоэпидемический режим АКТЦ

2.1. Обязательно разделение на чистую и грязную зоны.

2.2. Зеленая (чистая) зона: отдельный вход для сотрудников, гардеробы, комнаты приема пищи, помещения надевания средств индивидуальной защиты (СИЗ). При отсутствии отдельного входа для чистой зоны 1-й этаж делится на чистую и грязную зону с организацией отдельных входов. Не допускать совместного хранения верхний одежды и обуви персонала с санитарной одеждой, использование сменной обуви из тканевых материалов.

2.3. Красная (грязная зона): для поступления пациентов, диагностики, госпитализации в профильные стационары/лечения. Категорически запрещается принимать пищу вне зоны отведенных мест.

2.4. Маршрутизация пациентов внутри АКТЦ (в грязной зоне) на исследования проводиться в сопровождении отдельно выделенных администраторов в СИЗ.

2.5. Организовать на границе между чистой и грязной зонами фильтр для надевания и снятия СИЗ.

2.6. На территории фильтра необходимо наличие:

2.6.1. достаточного количества комплектов СИЗ для обслуживающего персонала;

2.6.2. распылители с дезинфицирующим раствором для поверхностного орошения СИЗ перед снятием;

2.6.3. локтевых или бесконтактных дозаторов с кожными антисептиками;

2.6.4. емкостей (баков) с дезинфицирующими растворами в вирулоцидном режиме. Все емкости с дезинфицирующими растворами должны быть промаркированы в установленном режиме.

2.7. По окончании работы обслуживающий персонал проходит санитарную обработку:

2.7.1. Защитные костюмы подвергать замачиванию в дезинфицирующих растворах, для повторного использования;

2.7.2. Поверх респираторов надевать маски (одноразовые медицинские, 4-х и более многослойные многоразовые марлевые) для дальнейшего обеззараживания и повторного использования респираторов;

2.7.3. Респираторы после использования не дезинфицировать, не мыть, не протирать;

2.7.4. Респираторы после использования для обеззараживания их поверхности оставляют не менее чем на 30 минут в тщательно расправленном виде наружной поверхностью вверх по направлению к ультрафиолетовому бактерицидному излучателю, облучателю открытого типа на расстоянии не более 2 м от него.

2.8. Для обеспечения дезинфекционного режима использовать дезинфицирующие средства в вирулоцидном режиме (обеспечить концентрацию и экспозицию в соответствии с паспортом средства). Дезинфекцию помещений проводить методом орошения (используя распылители) 3-х кратно (в начале смены, через 4-6 часов и в конце смены).

2.9. Дезинфекция кабинета КГ осуществляется протиранием поверхностей дезинфицирующими растворами: стол КТ-аппарата должен протираться после каждого пациента, все остальные поверхности по окончании смены.

Схема организации работы Амбулаторного КТ-центра

1. В кабинете компьютерной томографии должно быть обеспечено разделение на аппаратную (грязную зону) и пультовую (чистую зону), рентгенолаборант остается в пультовой, а в аппаратную добавляется медработник, обеспечивающий позиционирование и КТ-исследование пациента.

2. В медицинских учреждениях должно быть обеспечено необходимое количество СИЗ врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов, а также средств для проведения профилактической и очаговой дезинфекции помещений.

Минимальная штатная численность Амбулаторного КТ центра на I рабочую смену

1. Заведующий амбулаторным КТ-центром - 1.

2. Врач-терапевт/врач общей врачебной практики - не менее 1.

3. Врач рентген-диагностики - не менее 1.

4. Медицинская сестра процедурного кабинета - не менее 1.

5. Медицинская сестра кабинета неотложной медицинской помощи - не менее 1.

6. Администратор входной группы - не менее 1.

7. Администратор зала - не менее 1.

8. Рентгенолаборант (пультовой) - не менее 1.

9. Медицинская сестра/рентгенолаборант (процедурной) - не менее 1.

10. Младшая медицинская сестра/санитарка - не менее 1.

Целью планируемого разделения является снижение риска заражения рентгенолаборантов путем ограничения количества контактов с пациентами, сокращение времени проведения исследования для каждого пациента.

Требования
к использованию сотрудниками средств индивидуальной защиты при работе с пациентом с новой коронавирусной инфекцией (COVID-2019) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019)

1. При работе с пациентом: противочумный костюм 1 типа или его аналоги (комбинезон, респиратор класса защиты FFP2 и выше, защитные очки, перчатки).

2. После выхода из "грязной зоны" костюм снимают в соответствии с правилами работы с противочумным костюмом, обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор, надевают халат и маску. Использованный костюм утилизируют как отходы класса В.

3. При работе в "чистой зоне" - медицинский халат и маска.

3. Порядок обеспечения пациентов пульсоксиметрами для проведения измерения сатурации при лечении на дому

3.1. В случае, если пациент остается под активным наблюдением на дому, врач терапевт, ведущий прием, осуществляет выдачу пульсоксиметров пациентам.

Информация об изменениях:

Пункт 3.2 изменен. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25 декабря 2020 г. N 1485

См. предыдущую редакцию

3.2. Показания для выдачи пульсоксиметров при лечении на дому:

- заключение АКТЦ: "Пневмония, предположительно вирусной этиологии (в том числе COVID-19). КТ1, КТ2, КТЗ, КТ4 или Sp02 <95%. Лечение амбулаторное на дому";

- отказ от госпитализации при наличии показаний для госпитализации;

- отсутствие сведений о ранее выданном пульсоксиметре.

3.3. При передаче во временное пользование пульсоксиметра врач и пациент подписывают Акт передачи пульсоксиметра, с обязательной фиксацией записи в электронной медицинской карте ЕМИАС у врача на приеме в Амбулаторном КТ-центре.

3.4. Лица, ответственные в медицинских организациях за реализацию мероприятий по выдаче и возврату пульсоксиметров, в своей деятельности руководствуются настоящим Временным положением в части их касающейся и несут персональную ответственность за надлежащее и своевременное исполнение мероприятий, предусмотренных настоящим приказом.

3.5. Приказом руководителя медицинской организации назначается материально ответственное за реализацию мероприятий по обороту медицинского оборудования лицо (далее - ответственное лицо):

- формирование заявки на потребность в пульсоксиметрах;

- получение пульсоксиметров;

- хранение и выдачу пульсоксиметров;

- учет возврата пульсоксиметров.

3.6. Приказ с информацией о перечне ответственных лиц и их контактных данных подлежит незамедлительной передаче по установленным информационным каналам в Государственное казенное учреждение города Москвы "Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы".

3.7. По окончании рабочего дня ответственное лицо вносит сведения о произведенной выдаче пульсоксиметров в журнал движения (с указанием паспортных данных пациента, даты и места выдачи), заверяет личной подписью сотрудников (с расшифровкой подписи).

3.8. На 17-й день наблюдения, медицинская сестра, проводящая забор биологического материала, осуществляет возврат выданных пациентам пульсоксиметров, с заполнением и подписанием Акта возврата.

3.9. По возврату в поликлинику, медицинская сестра сдает возвращенные пациентами пульсоксиметры ответственному лицу с записью и подписью в журнале учета движения.

3.10. Ответственное лицо, в соответствии с полученной информацией о возврате, осуществляет своевременную приемку с отметкой в журнале учета движения даты, времени получения и количества пульсоксиметров, подлежащих предметно-количественному учету, с личной подписью и ее расшифровкой в журнале учета, обеспечивает сбор и архивирование актов временной передачи/возврата пульсоксиметров, замену неисправного пульсоксиметра и/или батареек при выявлении неисправности в период использования пациентом.

Таблица 1. Оценка изменений легочной ткани по данным компьютерной томографии

Степень изменений	КТ	Клинические данные
Нулевая	КТ-0. Норма и отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии на фоне типичной клинической картины и релевантного эпидемиологического анамнеза (в т.ч. COVID-19)	-
Легкая	КТ-1. Зоны уплотнения по типу "матового стекла". Вовлечение паренхимы легкого =<25%.	A. t°<38,0°С B. ЧДД<22/мин C. SpO 2>95%
Среднетяжелая	КТ-2. Зоны уплотнения по типу "матового стекла". Вовлечение паренхимы легкого 25-50%	A. t°>38,0°C B. ЧДД>22/мин C. SpO 2<95%
Тяжелая	КТ-3. Зоны уплотнения по типу "матового стекла". Зоны консолидации. Вовлечение паренхимы легкого 50-75%. Увеличение объема поражения 50% за 24-48 часов на фоне дыхательных нарушений, если исследования выполняются в динамике	Один и более признаков на фоне лихорадки: A. t°>39°C B. ЧДД>30/мин C. SpO 293%
Критическая	КТ-4. Диффузное уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла" и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями. Гидроторакс (двусторонний, преобладает слева). Вовлечение паренхимы легкого >=75%.	Признаки шока, полиорганной недостаточности, дыхательная недостаточность

Стандартизованный протокол
описания КТ органов грудной клетки (COVID-19)

ОПИСАНИЕ: ТЕКСТОВОЕ ПОЛЕ

- Локализация (одно-/двустороннее)

- Расположение (периферическое/диффузное/и др.)

- Характер изменений (множественные участки "матового стекла"/консолидация/ и др.)

правое легкое

указание % изменений легочной ткани

(например, до 25%

25-50%

более 50%

диффузное)

левое легкое

указание % изменений легочной ткани

(например, до 25%

25-50%

более 50%

диффузное)

- Фоновые изменения (только те, которые нельзя не отметить - онкология, свежая травма и др.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

КТ-картина вирусной пневмонии (в т.ч. COVID)...

КТ степень  ^*:

КТ-0. - норма/отсутствие КТ признаков вирусной пневмонии

КТ-1. - легкая

КТ-2. - среднетяжелая

КТ-3. - тяжелая

КТ-4. - критическая

Прочее - прочие изменения, не связанные с вирусной пневмонией

Вероятность COVID:

COVID-высокой вероятности

СОVID-средней вероятности

COVID-низкой вероятности

Пневмонии другой этиологии

Все остальные изменения, не связанные с пневмонией