Приложение. Единый социальный проездной билет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 19 мая 2014 г. N 174а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления
и использования единого социального
проездного билета для проезда на всех видах
общественного транспорта по междугородным,
городским и пригородным маршрутам
на территории Томской области

(с изменениями от 19 августа 2013 г., 19 мая 2014 г.)

Форма

Единый социальный проездной билет

Серия _______________ N ________________

Срок действия с "___" ________ 20... г. по "___" ________ 20... г.

Фамилия __________________________________________

Имя ______________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________

Категория _________________________________________________

(Заполняется на основании удостоверения)

Выдан ____________________________________________________

(Наименование организации, выдавшей единый социальный проездной билет)

Подпись ______________________ Печать

Действителен на территории Томской области при наличии удостоверения о праве на льготы (для инвалидов - справки медико-социальной экспертизы) и документа, удостоверяющего личность