Приложение 4. Учетная карточка автомототранспорта

Приложение 4

к Инструкции о порядке назначения и выплаты

отдельным категориям инвалидов из числа

пенсионеров таможенных органов денежных

компенсаций расходов на бензин или другие

виды топлива, ремонт, техническое

обслуживание транспортных средств и на

запасные части к ним, а также на

транспортное обслуживание

Изготавливается из плотной бумаги

Размер 200 Х 140 мм

Учетная карточка автомототранспорта

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Год рождения _________________________________________________________

4. Телефон ______________________________________________________________

5. Группа и причина инвалидности ________________________________________

6. Инвалидность установлена до __________________________________________

7. Марка а/м или м/к ____________________________________________________

8. Гос. номер ___________________________________________________________

9. Техпаспорт ___________________________________________________________

10. Водительское удостоверение __________________________________________

11. Дата и условия получения_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дата обращения за выплатой компенсации ______________________________

13. Сумма компенсации в год _____________________________________________

14. Сведения о лицах, осуществляющих вождение по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Сбербанк N _____________________ лиц. счет N ________________________

    Сбербанк N _____________________ лиц. счет N ________________________

    Сбербанк N _____________________ лиц. счет N ________________________

    Сбербанк N _____________________ лиц. счет N ________________________

                      Карточку заполнил____________

Оборотная сторона формы.

Прохождение техосмотра

Дата ТО	Дата предъявления техпаспорта	Дата ТО	Дата предъявления техпаспорта
---------	-----------------------------	---------	---------------------

Выплата компенсации

Год	Сумма	Дата сверки	Год	Сумма	Дата сверки
---------	---------	--------------	--------	----------	----------------