Приложение. Межведомственный запрос о предоставлении документов/информации

Приложение

к Порядку межведомственного

информационного взаимодействия

на территории Томской области

Форма

____________________________________________________________________ _

(Наименование органа или организации, направляющих межведомственный запрос (может быть исполнен на бланке с угловым штампом)

Исх. N от ____________

____________________________________________________________________ _

(Наименование органа или организации, в адрес которых направляется межведомственный запрос)

Межведомственный запрос о предоставлении
документов/информации

На основании статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" для предоставления государственной услуги

____________________________________________________________________ ___

(Наименование услуги)

____________________________________________________________________ ___

(Идентификатор/реестровый номер государственной услуги в Сводном реестре государственных и муниципальных услуг (функций)/Реестре государственных услуг (функций) Томской области, Реестре муниципальных услуг (функций) Томской области)

прошу в срок до ___________________ предоставить в наш адрес посредством _______________________________________________________________________

(Указывается желаемый способ получения ответа на межведомственный запрос: почтовым отправлением (с уведомлением); курьером, под расписку; с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия; иными способами (факсимильная, телеграфная связь, электронная почта с электронной цифровой подписью)

следующие документы/информацию: ______________________________________

____________________________________________________________________ ___.

(Наименование документа или сведения, необходимые для предоставления документа и (или) информации, установленные административным регламентом предоставления государственной или муниципальной услуги, а также сведения, предусмотренные нормативными правовыми актами как необходимые для предоставления таких документа и (или) информации)

Документы/информация, необходимые для предоставления государственной или муниципальной услуги, предусмотрены _________________________________

____________________________________________________________________ ___.

(Наименование нормативного правового акта, которым установлено предоставление документа и (или) информации, необходимых для предоставления государственной или муниципальной услуги, и реквизиты данного нормативного правового акта)

Руководитель _________________ _____________________________

(Подпись) (Ф.И.О.)

Дата __________________

Исп. Ф.И.О., N телефона

(адрес электронной почты)