Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 17 апреля 2017 г. N 142а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам направления

средств (части средств) регионального

материнского (семейного) капитала

на улучшение жилищных условий,

получение образования,

лечение детей

(с изменениями от 17 апреля 2017 г.)

Форма

Руководителю областного государственного

казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения

__________________________________ района"

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

От кого ___________________________________

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт ___________________________________

(Серия, номер)

выдан "____"______________________________

__________________________________________

(Орган, выдавший паспорт)

__________________________________________

__________________________________________

(Адрес места жительства с указанием индекса)

телефон __________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей":

1. Прошу предоставить ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

региональный материнский (семейный) капитал.

Статус ___________________________________________________________________________.

(Указать: мать, отец, ребенок)

Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала,

__________________________________________________________________________________;

(Указать: не лишалась (ся), (лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________________________________________;

(Указать: не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала,

__________________________________________________________________________________;

(Указать: не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала, __________________________________________________________________________________

(Указать: не принималось (принималось)

При наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщать в уполномоченное учреждение не позднее 15 дней после дня их наступления.

2. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий (выбрать вид расходов):

приобретение (строительство) жилого помещения;

реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства;

	погашение основного долга и уплата процентов по кредитам или займам на приобретение (строительство) жилого помещения, включая ипотечные кредиты, предоставленным гражданам по кредитному договору (договору займа), заключенному с организацией, в том числе кредитной организацией;

проведение капитального ремонта жилого помещения;

газификация жилого помещения.

в размере

руб.

коп.

__________________________________________________________________________________;

(Сумма прописью)

2) получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп.

__________________________________________________________________________________;

(Сумма прописью)

3) на восстановительное, реабилитационное и санаторно-курортное (реабилитационное и профилактическое, в том числе по путевкам "мать и дитя") лечение детей в возрасте до 18 лет за счет областного бюджета сверх объемов, предусмотренных областной Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области,

в размере

руб.

коп.

__________________________________________________________________________________;

(Сумма прописью)

3. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

по телефону _______________________________________________________;

направить по почте (по адресу) _______________________________________;

направить на адрес электронной почты ________________________________;

иным способом _____________________________________________________.

иным способом _____________________________________________________.

4. Средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала прошу перечислять на счет _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ ________________________________ _____________________.

(Дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Дата)		(Подпись заявителя)

Заявление и документы ______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы __________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

(Дата приема заявления)		(Подпись, расшифровка подписи специалиста)

__________________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление и документы ______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы __________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

(Дата приема заявления)		(Подпись, расшифровка подписи специалиста)