Приложение. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 17 апреля 2017 г. N 142а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам подачи заявления о выдаче
сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал и выдачи сертификата
на региональный материнский (семейный) капитал

(с изменениями от 23 мая, 28 декабря 2012 г.,
11 марта, 22 августа 2013 г., 30 декабря 2015 г.,
17 апреля 2017 г.)

Форма

В ОГКУ Центр социальной поддержки населения

___________________________ района /МФЦ

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Статус ___________________________________________________________________

(Мать, отец, лицо, их заменяющее, ребенок)

2. Дата рождения ___________________________________________________

(Число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа,

__________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ____________________________________________________________________

5. Адрес места жительства

____________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование региона, района, города,

________________________________________________________________

иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________

(Адрес фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

7. Дата рождения

___________________________________________________

(Число, месяц, год)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________

10. Сведения о доходах заявителя за последние три месяца _____________________________________________________________________

______________________________________________________________

11. Сведения о членах семьи заявителя (втором родителе и (или) детях (по очередности рождения, усыновления), проживающих совместно с лицом, имеющим право на получение сертификата:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Сведения о доходах

12. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал на ребенка

______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

получен/не получен (указать нужное) _________________________________________________________________

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

(Указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка

________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________

дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее

_________________________________________________________________

(Не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

(Не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

________________	_________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

13. Уведомление о выдаче сертификата или об отказе в выдаче сертификата прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления) _________________________________________________________________

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал получу лично / прошу направить по почте (нужное выбрать) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Указать адрес)

14. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним документах персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, ввод в базу данных, смешанную обработку, передачу юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты с целью назначения мне мер социальной поддержки. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

____________	_________
(Дата)	(Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

______________	_______________
(Дата)	(Подпись заявителя)

(Подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы

_______________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

_____________	______________
(Дата приема заявления)	(Подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

________________		_________________
(Дата приема заявления)		(Подпись специалиста)