Приложение 2. Заявление о назначении компенсации

Приложение 2

к Инструкции о порядке назначения и выплаты

отдельным категориям инвалидов из числа пенсионеров

таможенных органов денежных компенсаций расходов

на санаторно-курортное лечение

                                  Начальнику ____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  Пенсионное дело N _____________________

                                  Удостоверение

                                  _______________________________________

                                        (участника ВОВ, инвалида ВОВ)

Заявление

     Прошу  Вас  выплатить   мне   денежную   компенсацию   расходов   на

санаторно-курортное лечение за _____________________ в связи с тем, что в

 указанный период я не пользовался путевками в санатории и дома отдыха.

     В ________________ годах ______________ работал.

                                 (да, нет)

     Путевки на работе ______________________ получал.

                                (да, нет)

     Дата                                     Подпись