Приложение 3. Учетная карточка получателя компенсации расходов на санаторно-курортное лечение

Приложение 3

к Инструкции о порядке назначения и выплаты

отдельным категориям инвалидов из числа пенсионеров

таможенных органов денежных компенсаций расходов

на санаторно-курортное лечение

Учетная карточка
получателя компенсации расходов на санаторно-курортное лечение

     1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ______________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Спец. звание ____________________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Дата и причина увольнения _______________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Выслуга ____________ Инвалидность ___________ группы ____________

     7. Другие  данные,  необходимые  для определения размера компенсации

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Компенсация назначена с " ____ " _______________________ г

     9. Сумма компенсации _______________________________________

     10. Условия выплаты ________________________________________________

     11. Удержания ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12. Сбербанк N ____________ Лиц. счет ______________________________

     Сбербанк N ____________ Лиц. счет __________________________________

     Сбербанк N ____________ Лиц. счет __________________________________

     13. Адрес получателя и телефон _____________________________________

     14. Прочие отметки _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

М.П.                                    Начальник там. органа ___________

                                        Начальник подразделения

                                        пенсионной службы _______________

" ___ " _________________ ______ г.

                                                  Оборотная сторона формы

Перерасчет компенсации

С какой даты	Причина перерасчета	Размер компенсации	Условия выплаты (на дом, через с/б)