12-я версия Методических рекомендаций по лечению COVID: основные отличия от предыдущей (подготовлено экспертами компании "Гарант", 2021 г.)

12-я версия Методических рекомендаций по лечению COVID:
основные отличия от предыдущей

Октябрь 2021 г.

В конце сентября 2021 г. Минздрав представил новую, двенадцатую, версию Методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (далее - МР-12). Документ содержит обновленные схемы лечения и полностью новые разделы. Среди новелл можно отметить:

- подтвержденный случай COVID-19 - только тест на РНК коронавируса. Наличие антител класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с вероятной инфекцией COVID-19 - больше не считается подтвержденным случаем заболевания;

- появился раздел о диагностике жизнеугрожающих микоза - инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза у больных COVID-19. Соответственно, появился и раздел об антимикотической терапии;

- исключено указание на необходимость измерять каждые 48-72 часа (при развитии ОРДС) до стойкого получения отрицательных уровней ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, C-реактивный белок, триглицериды, ЛДГ. В МР-12 сказано лишь, что они обладают наибольшим значением для мониторинга состояния и оценки эффекта терапии;

- при первичном обращении пациента с подозрением на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 95%, ЧДД >22);

- увеличен (с 7 до 10 дней от момента появления симптомов COVID) оптимальный период применения антиковидной плазмы;

- применение иммуноглобулина человека против COVID-19 рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст 65+, наличие СД, ожирения, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы). Из противопоказаний к методу исключены детский возраст и аутоимунные заболевания;

- скорректированы рекомендации по патогенетическому лечению, в частности, иммуносупрессивная терапия рекомендуется в большинстве случаев, для терапии в амбулаторных условиях пациентов с COVID-19 легкого течения в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного будесонида (порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в сутки до момента выздоровления, но не более 14 суток (в прежней версии - 28). Данная терапия позволяет снизить частоту обращения за неотложной медицинской помощью, риск госпитализации и уменьшить время до выздоровления;

- скорректированы факторы риска, которые учитываются при назначении пациентам различной степени тяжести ингибиторов янус-киназ 1,2 (тофацитиниба или барицитиниба) или ингибитора интерлейкина 17А (нетакимаба) или антогонистов рецептора ИЛ-6, или блокаторов ИЛ-6, блокаторов ИЛ-1 (канакинумаба, анакинры);

- пересмотрены дозы ГКС для терапии тяжелой формы COVID-19 (пневмония с дыхательной недостаточностью/ОРДС, признаки "цитокинового шторма") - дексаметазон в дозе 16-24 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; метилпреднизолон в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 6-12 ч или 250 мг/введение/внутривенно одномоментно. При этом доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены;

- пересмотрены рекомендации о высоких дозах гепарина, в частности, по опубликованным результатам рандомизированных контролируемых исследований у больных, находящихся в ОРИТ, рутинное увеличение дозы НМГ/НФГ до промежуточной и лечебной не улучшает клинических исходов заболевания, а данные о целесообразности рутинного использования высоких доз антикоагулянтов у госпитализированных больных вне блока интенсивной терапии противоречивы;

- пересмотрены рекомендации о разделении новорожденных детей от матерей в условиях риска заражения COVID. В частности, если результаты ПЦР теста положительные и у матери, и у новорожденного, а их клиническое состояния не требует проведения интенсивной терапии, предпочтительно организовать их совместное пребывание в условиях палаты "Мать и дитя" при соблюдении ряда условий. Таким образом, в настоящее время рекомендации по разделению инфицированной SARS-CoV-2 матери и ее новорожденного не являются обязательными,

- кроме того, исчезло упоминание о том, что вакцинация новорожденных и неонатальный скрининг должны быть отложены до установления отрицательного COVID-статуса;

- появился новый раздел о рациональном использовании кислорода;

- значительно скорректирован раздел об ЭКМО;

- введены отдельные критерии для перевода "тяжелых" пациентов и пациентов группы риска для долечивания на "средние" и "легкие" койки. Смягчен один из критериев выписки пациентов из стационара на амбулаторное долечивание (уровень лимфоцитов крови), кроме того, пациент считается выздоровевшим уже при однократном отрицательном ПЦР (в прежних МР это не уточнялось);

- расширена глава об углубленной постковидной диспансеризации;

- в перечень вакцин против COVID включена вакцина "ЭпиВакКорона-Н". Упомянуто, что применять вакцину Гам-КОВИД-Вак при беременности следует в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, то есть в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22-х недель беременности. Применение вакцины Гам-КОВИД-Вак в период грудного вскармливания противопоказано. В связи с тем, что все вакцины против COVID зарегистрированы по особой процедуре, нужно уведомлять Росздравнадзор о каждом факте применения лекарственного препарата путем внесения информации в соответствующий раздел информационной системы ЕГИСЗ;

- в главе о порядке организации медпомощи исключено указание на обязанность организовать разделение работников медорганизации на лиц, контактировавших с пациентами с симптомами ОРВИ, внебольничной пневмонией, и лиц, не контактировавших, исключив возможность их пересечения;

- наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (по результатам КТ легких) исключено из критериев для направления пациента на "тяжелые" койки;

- обновлены примеры формулировок диагнозов и кодирования COVID-19.

Ирина Разумова,

эксперт компании "Гарант"