Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист
Выборы Главы Администрации (Губернатора) Томской области
Дата выборов "___" ________________ года
Томская область

Номер регистрационного свидетельства и дата его выдачи: __________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение независимого

кандидата на должность Главы Администрации (Губернатора) Томской области,

гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося___________________(число, месяц, год рождения),

работающего________________________________

(основное место работы или службы,

_____________________________________________________________________,

занимаемая должность; в случае отсутствия основного места

работы или службы - род занятий)

проживающего в

___________________________________________________________.

(место жительства -

наименование области, района, города, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи___________________________________________________________________ .

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.