Приложение 1. Протокол цен (утв. постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 27 мая 2002 г. N 174)

Приложение 1
к постановлению Главы Администрации
(Губернатора) области
от 27 мая 2002 г. N 174

     Поставщик:

     Адрес:

     Покупатель:

     Адрес:

                                     Протокол  цен от ________________                                   

                                                     (дата составления)                                             

n п/п	Наименование лекарственного препарата, форма выпуска	Серия	Производитель	Цена гос. реестра (руб. коп.)	Фактическая отпускная цена (с НДС) отечественного производителя или контрактная цена иностранного производителя лекарственных средств с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (c НДС) (руб. коп.)	Оптовое звено					Розничное звено*
						Размер оптовой надбавки (руб. коп.)	Цена отпускная (оптовая)		Кол-во (масса нетто)	Сумма с НДС (руб. коп.)	Размер розничной надбавки (руб. коп.)		Розничная цена за ед. продукции (руб. коп.)	Кол-во	Сумма с НДС (руб. коп.)
							без НДС (руб. коп.)	с НДС (руб. коп.)			(%)	(руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Поставщик                                 Покупатель                                       Руководитель учреждения аптечной

Руководитель ______________   _________   Получил ______________   ______________________   сети* __________ ________________

               (подпись)       (ФИО)               (подпись)       (ФИО)                                         (подпись)  (ФИО)

      МП                                                                                                   МП                                                                                        МП

Отпустил       ______________   ______________________

                  (подпись)       (ФИО)

* визируется руководителем учреждения аптечной сети только в случае заполнения граф розничного звена