Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту
"Выдача решения о переводе
или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения
в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ________________________________________________________________________

(указывается собственник помещения либо собственники

_________________________________________________________________________ __

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________ __

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _______________________________________________

указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________ __

Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________ __

строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Прошу разрешить _______________________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с последующей перепланировкой, переустройством или производством иных работ,

без перепланировки (переустройства) или производства иных работ) помещения, занимаемого на основании _______________________________________

(права собственности, владения)

_________________________________________________________________________ _,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки и (или) производства иных работ.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.

по "___" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов

в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение)

________________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на ______________ листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на ___ листах;

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

Способ получения __ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

1) лично в _______________________ (указать наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление муниципальной услуги);

2) лично в МФЦ;

3) почтовое отправление по указанному адресу.

Подписи лиц, подавших заявление

"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------------------------------------------------- --

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении

документов "___" _________ 20__ г.

N ______________

Расписку получил "___" _________ 20__ г.

_________________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________

(должность,

_____________________________________ _________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)