Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка (в виде отдельного документа)

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Выдача градостроительного

плана земельного участка"

Мэру города Кедрового

Зваричу Л.С.

от _______________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

Адрес проживания

_________________________________________________

_________________________________________________

Контактный телефон _______________________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка
(в виде отдельного документа)

От _________________________________________________________________________ ______

(для юридических лиц - полное наименование,

_________________________________________________________________________ _________

организационно-правовая форма, сведения о государственной

_________________________________________________________________________ _________

регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________ (далее - заявитель).

паспортные данные)

Адрес заявителя (ей): _______________________________________________________________

(местонахождение юридического лица; место

_________________________________________________________________________ ________.

регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя (ей) _______________________________________________________.

Иные сведения о заявителе _________________________________________________________

(для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ,

_________________________________________________________________________ ________.

ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Прошу (сим) выдать градостроительный план земельного участка (в виде

отдельного документа) в соответствии с формой, утвержденной Правительством РФ,

для целей ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________ ________.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка: _________________________________________________________________________ ________.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок ___________________________

_________________________________________________________________________ ________.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует

земельный участок ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________.

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка ______________ кв. м.

1.6. Кадастровый номер __________________________________________________________.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

Заявитель: _____________________________________________ _______________

(Ф.И.О., должность представителя юридического (подпись)

лица; Ф.И.О. физического лица)

М.П.

"____" ______________ 20_ г.