Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Томской области

              Дата выборов "___" ___________ ____ года

                            Томская область

     Номер регистрационного свидетельства и дата его выдачи: ______

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от ___________________

                                                   (наименование избирательного

                                            объединения, избирательного блока)

     кандидатом в депутаты Государственной Думы Томской области по

___________________  одномандатному избирательному округу N______ гражданина

Российской Федерации

_________________________________________________________________, родившегося

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________, работающего _____________________________________

(число, месяц, год рождения)             (основное место работы или службы,

                                          занимаемая  должность;

______________________________________________________________________________,

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего в ______________________________________________________________.

               (место жительства - наименование области, района, города,

                 иного населенного пункта)

Nп /п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (ввозрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Серия и номер, датавыдачи паспорта илизаменяющего его документа	Подпись	Дата внесения- подписи
1
2
:

   Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                                     места жительства,

   __________________________________________________________________________

     серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

   __________________________________________________________________________.

   лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Кандидат: __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

                             внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.