Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Томской области

             Дата выборов "___" ___________ ____ года

                            Томская область

     Номер регистрационного свидетельства и дата его выдачи: ______

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

Государственной Думы Томской области по ___________________ одномандатному

избирательному округу N______ гражданина Российской Федерации ______________

____________________________________, родившегося ___________________________,

      (фамилия, имя, отчество)                    (число, месяц, год рождения)

работающего _________________________________________________________________

              (основное место работы или службы, занимаемая  должность;

____________________________________________________________________________,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего в ______________________________________________________________.

               (место жительства - наименование области, района, города, иного

                                населенного пункта)

Nп /п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (ввозрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Серия и номер, датавыдачи паспорта илизаменяющего его документа	Подпись	Дата внесения- подписи
1
2
:

  Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                                    места жительства,

  ___________________________________________________________________________

     серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

  ___________________________________________________________________________.

  лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

  Кандидат: _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

                              внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.