Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Томской области

               Дата выборов "___" ___________ ____ года

 Областной список кандидатов заверен Избирательной комиссий Томской области ___

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов

 в депутаты Государственной Думы Томской области от ________________________,

                                                  (наименование избирательного

                                           объединения, избирательного блока)

 во главе которого находятся:

 1. _________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, основное место работы

    или службы, занимаемая  должность;

   __________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, место

   жительства - наименование области, района, города, иного населенного пункта)

 2. (с заполнением вышеуказаных данных);

 3. (с заполнением вышеуказаных данных).

Nп /п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (ввозрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Серия и номер, датавыдачи паспорта илизаменяющего его документа	Подпись	Дата внесения- подписи
1
2
:

 Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                                 места жительства,

 ___________________________________________________________________________

     серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

 ___________________________________________________________________________.

  лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                                 подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.