Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5. Подписной лист
Приложение N 5
Подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Томской области
Дата выборов "___" ___________ ____ года
Областной список кандидатов заверен Избирательной комиссий Томской области ___
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов
в депутаты Государственной Думы Томской области от ________________________,
(наименование избирательного
объединения, избирательного блока)
во главе которого находятся:
1. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, основное место работы
или службы, занимаемая должность;
__________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, место
жительства - наименование области, района, города, иного населенного пункта)
2. (с заполнением вышеуказаных данных);
3. (с заполнением вышеуказаных данных).
| Nп /п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (ввозрасте 18 лет - число и месяц рождения) |
Адрес места жительс- тва |
Серия и номер, датавыдачи паспорта илизаменяющего его документа |
Подпись | Дата внесения- подписи |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| : |
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства,
___________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
___________________________________________________________________________.
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная
подпись и