Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги

"Оформление и выдача архивных справок"

В Архивный отдел Администрации городского округа Стрежевой

от_________________________

(фамилия)

___________________________

(имя)

___________________________

(отчество)

проживающего (ей) по адресу

___________________________

(адрес)

___________________________

телефон____________________

(домашний/рабочий)

Заявление

Прошу выдать трудовую книжку____________________________________ __________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Работал в _________________________________

__________________________________________________________________

(название учреждения)

с_______________________по________________________________________

( за какой период)

в должности_______________________________________________________

_____________ ___________

(дата) (подпись)

Трудовую книжку получил (лично/по доверенности):__________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

________________серия_______________номер_________________________

выдан____________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_____________ ____________

(дата) (подпись)