Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги

"Оформление и выдача архивных справок"

В Архивный отдел Администрации городского округа Стрежевой

от_________________________

(фамилия)

___________________________

(имя)

___________________________

(отчество)

проживающего (ей) по адресу

___________________________

(адрес)

___________________________

телефон____________________

(домашний/рабочий)

Заявление

Прошу подтвердить предоставление отпуска по уходу за детьми за время работы в (название учреждения) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с_____________________________ по__________________________________

(за какой период)

под фамилией _____________________________________________________

(заполняется в случае смены фамилии в запрашиваемый период)

в должности_______________________________________________________

год, месяц рождения ребенка

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________

Для какой цели запрашивается______________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

_____________ ____________

(дата) (подпись)