Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

"Присвоение адреса объекту движимого,

недвижимого имущества"

Мэру городского округа Стрежевой

от _____________________________

зарегистрирован:_________________

телефон ________________________

адрес электронной почты__________

Заявление

Прошу присвоить адрес объекту движимого, недвижимого имущества (ненужное зачеркнуть): __________________________________________________________________,

расположенному по адресному ориентиру: ________________________________________

_________________________________________________________________________ _____

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

Подпись лица, подавшего заявление:

__________________ 20___ г. ____________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)