Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Томской области
от 5 октября 2015 г. N 358а

Форма

Отчет
о достижении ожидаемых результатов предоставления субсидии, фактических количественных показателях за счет предоставления субсидии

____________________________________________________________,

(Наименование бизнес-плана)

подготовленный_______________________________________________

(Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в соответствии с договором о предоставлении субсидии от "____" ___________ 20___ г. N _____ (далее - договор)

за период с "____" ___________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.<*>

Плановый показатель	Плановое значение показателя в квартал<**>				Фактическое значение показателя в квартал
	I	II	III	IV	I	II	III	IV
1. Рабочие места, единиц:
Общее количество рабочих мест, в том числе:
новых рабочих мест, созданных в рамках реализации бизнес-плана
2. Среднемесячная заработная плата, рублей:
Всего из расчета на одного работника

<*> Заполняется нарастающим итогом. Начало отчетного периода соответствует дате заключения договора о предоставлении субсидии.

<**> Плановое значение показателя указывается в соответствии со значениями, установленными договором о предоставлении субсидии.

Достоверность всех сведений, содержащихся в настоящем отчете, подтверждаю, а также гарантирую наличие документов, подтверждающих сведения данного отчета.

Понимаю, что в случае установления факта представления мною в настоящем отчете недостоверных сведений, подтверждающего недостижение ожидаемых результатов предоставления субсидии, фактических количественных показателях за счет предоставления субсидии, субсидия, предоставленная по договору, подлежит возврату в областной бюджет.

Руководитель организации/( должность) индивидуальный предприниматель	________________________	______________________
Главный бухгалтер	(Подпись)	(Расшифровка подписи)
	________________________	______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)