Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 5 октября 2015 г. N 358а

Форма

Начальнику Департамента

промышленности и развития предпринимательства

Томской области

от ____________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя организации/

индивидуального предпринимателя)

______________________________________

(Должность руководителя организации,

наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить___________________________________________

(Полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_____________________________________________________________

субсидию из областного бюджета субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат по договорам лизинга оборудования в сумме ___________ (________________________________) рублей в рамках реализации бизнес-плана, предусматривающего создание и (или) развитие либо модернизацию производства товаров (работ, услуг),

(Наименование бизнес-плана)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Сообщаю сведения, относящиеся к _______________________________

(Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_____________________________________________________________

Адрес (место нахождения): _____________________________________

Номер телефона, факс, адрес электронной почты: _________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: ____________

ИНН/КПП: ____________________________________

Банковские реквизиты: ____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

1. _____________________________________________________________

(Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

является в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" субъектом малого и среднего предпринимательства и относится к категории (отметить любым знаком):

1) малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие (подчеркнуть нужное);

2) среднее предприятие.

2. Применяемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения (отметить любым знаком):

1) общеустановленная;

2) упрощенная (УСН);

3) в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

4) для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

3. Вид экономической деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), которому соответствует реализуемый бизнес-план, _______________________________

_____________________________________________________________

4. Производимые товары (работы, услуги):

_____________________________________________________________

(Краткое описание)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

5. Субъект малого и среднего предпринимательства:

- не находится в состоянии ликвидации, реорганизации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве;

- не имеет задолженности по оплате уставного капитала (за исключением индивидуальных предпринимателей);

- не занимается производством подакцизных товаров, а также добычей и реализацией полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых);

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не является в соответствии с порядком, установленным законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

6. Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника в предшествующем отчетном периоде __________ (___________________) рублей.

7. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (подчеркнуть нужное).

8. Количество созданных рабочих мест на дату подачи заявления _________ единиц, среднесписочная численность работников, сформированная в отчетном периоде, предшествующем периоду подачи заявления, _______ человек.

9. Количество новых рабочих мест, планируемых к созданию в течение одного календарного года со дня заключения договора о предоставлении субсидии _________ единиц.

Достоверность всех сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах (всего ____ листов), подтверждаю.

_____________________________________________________________

(Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не возражает против доступа к документам и содержащейся в них информации, представленным в Департамент промышленности и развития предпринимательства Томской области для получения субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат по договорам лизинга оборудования в рамках реализации бизнес-плана, предусматривающего создание и (или) развитие либо модернизацию производства товаров (работ, услуг), всех заинтересованных лиц, а также согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со всеми условиями и порядком принятия решения о предоставлении субсидии, а также предоставления субсидии, указанными в Положении о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат по договорам лизинга оборудования, утвержденном постановлением Администрации Томской области от 09.06.2011 N 170а "О предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат по договорам лизинга оборудования", ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Приложение. Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

...

Руководитель организации/( должность) индивидуальный предприниматель	________________________	______________________
Главный бухгалтер	(Подпись)	(Расшифровка подписи)
	________________________	______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)