Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 20 октября 2015 г. N 379а

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
в целях создания и (или) развития,
и (или) модернизации производства
товаров (работ, услуг)

Форма

В конкурсную комиссию по проведению
конкурсного отбора на предоставление
субсидий на возмещение части затрат
субъектам малого и среднего предпринимательства
в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

Заявление
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Ознакомившись с Положением о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг) (далее - Положение),

_____________________________________________________________________

(Полное наименование заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства)

Юридический адрес заявителя
Фактический адрес заявителя
ИНН			ОГРН/ОГРНИП
Виды экономической деятельность заявителя на дату объявления конкурсного отбора по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Сведения об учредителях (акционерах) заявителя (для юридических лиц)
Наименование учредителей (акционеров) заявителя		Доля их участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)		Категория учредителя (акционера) (не субъект малого и среднего предпринимательства, субъект малого и среднего предпринимательства, физическое лицо)
1.
2.
...
из них:
Российской Федерации
субъектов Российской Федерации
муниципальных образований
иностранных юридических лиц
иностранных граждан
общественных и религиозных организаций (объединений)
благотворительных и иных фондов

подает заявку на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг) по проекту:

_________________________________________________________________________

(Наименование проекта в соответствии с технико-экономическим обоснованием проекта)

Краткое описание проекта:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

Вид экономической деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта: __________________________________________________________

Размер затрат, связанных с приобретением оборудования, - всего (_______________________) рублей, в том числе:

стоимость оборудования ___________________ (__________________) рублей;

расходы на монтаж (установку) оборудования ___________(_____________) рублей.

Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета_____________(____________) рублей.

Гарантирую, что заявитель

_______________________________________________

(Полное наименование заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства)

соответствует следующим требованиям:

1. Является субъектом

	малого предпринимательства			среднего предпринимательства
	юридическим лицом			индивидуальным предпринимателем),

отнесенным в соответствии с условиями, установленными Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", к малым предприятиям, в том числе микропредприятиям, и средним предприятиям.

2. Основная экономическая деятельность на дату объявления конкурсного отбора по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)

соответствует

не соответствует

видам экономической деятельности, учитываемым при предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), указанным в приложении N 5 к Положению.

3. Минимальная месячная заработная плата из расчета за полностью отработанную месячную норму рабочего времени, установленную для соответствующей категории работников, по состоянию за полный последний месяц, предшествующий месяцу начала приема заявок, составляет ____________________________________________________.

4.

Не имеет

имеет

неурегулированную просроченную задолженность по уплате налогов по состоянию на дату начала приема заявок.

5.

Не имеет

имеет

неурегулированную просроченную задолженность по заработной плате по состоянию на дату начала приема заявок.

6.

Не имеет

имеет

задолженность по оплате уставного капитала по состоянию на дату начала приема заявок (для заявителей - юридических лиц).

7.

Не является

является

кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

8.

Не является

является

участником соглашений о разделе продукции.

9.

Не осуществляет

осуществляет

предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

10.

Не является

является

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

11.

Не осуществляет

осуществляет

производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

12. Аналогичную поддержку

не получал

получал.

______________________________________________________________________

(В случае получения аналогичной поддержки указать,

_______________________________________________________________________

когда, от какой организации такая поддержка была получена)

13. В течение трех последних лет

не допускал

допускал

нарушение порядка и условий оказания государственной поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, в том числе:

не допускал

допускал

нецелевое использование средств такой поддержки.

14. Приобретено новое, не бывшее в употреблении оборудование по договору поставки, заключенному с поставщиком оборудования, который

не является

является

взаимозависимым лицом по отношению к заявителю.

15. Поставщик оборудования является:

	производителем оборудования;
	официальным представителем производителя оборудования;
	иное.

Контактные данные заявителя:
Номер телефона			Номер телефона сотовый
Номер факса			Адрес электронной почты
Контактные лица заявителя:
Должность			Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.
...
Банковские реквизиты:
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет

Все документы и содержащаяся в них информация, включенные в состав заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), являются подлинными.

________________________________________________________________________

(Полное наименование заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства)

не возражает против доступа к документам и содержащейся в них информации, включенным в состав заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), всех заинтересованных лиц, а также согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со всеми условиями и порядком проведения конкурсного отбора на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), указанными в Положении, ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Приложение:

1.

...

Руководитель заявителя

(уполномоченное лицо по доверенности

от "_____" _______________ 20____ г. N________)

________________	______________	__________________
(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)