Приложение N 1. Акт обследования о возможности (невозможности) перевода жилого помещения в нежилое

Приложение N 1

к Порядку перевода жилых помещений

государственного областного, общественного

и частного жилищного фонда в нежилые

на территории Томской области

Акт обследования
о возможности (невозможности) перевода жилого помещения в нежилое

     N________ от "____"_____________200_г.

     Наименование населенного пункта

     ____________________________________________________________________

     Комиссия, созданная в соответствии

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (решение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

     в составе:

     руководителя комиссии ______________________________________________

     представителя органа исполнительной власти субъекта Российской

     Федерации __________________________________________________________

     представителя(ей) органа(ов) местного самоуправления _______________

     ____________________________________________________________________

     представителей органов архитектуры и градостроительства ____________

     ____________________________________________________________________

     представителя государственной жилищной инспекции ___________________

     ____________________________________________________________________

     представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы

     ____________________________________________________________________

     представителя государственной противопожарной службы

     ____________________________________________________________________

     представителей других органов ______________________________________

     при участии приглашенных экспертов _________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (должность, организация, Ф.И.О.)

     и приглашенного собственника жилищного фонда или лица, уполномоченного

     собственником ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     произвела по заявлению _____________________________________________

     обследование жилых помещений по адресу _____________________________

     ____________________________________________________________________

     с целью определения возможности перевода жилых помещений в нежилые.

     Рассмотрев представленную документацию _____________________________

                                            (представленная документация

     ____________________________________________________________________

                перечисляется или приводится в приложении к акту)

     и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "__"

     ______ 200 _ г., комиссия установила следующее:

     1. _________________________________________________________________

                   (общие сведения о жилом помещении),

     ____________________________________________________________________

                  кадастровый номер, год постройки, серия,

     ____________________________________________________________________

            этажность, инженерное оборудование жилого помещения,

     ____________________________________________________________________

      характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат (смежные,

     ____________________________________________________________________

     проходные, изолированные), инженерное оборудование отдельного жилого

     ____________________________________________________________________

            помещения, количество нанимателей, собственников и пр.)

     2. _________________________________________________________________

                  (техническое состояние жилого помещения)

     ____________________________________________________________________

     На основании вышеизложенного межведомственная комиссия считает, что

     перевод жилого помещения по адресу: ________________________________

     ____________________________________________________________________

     в населенном пункте ________________________________________________

     согласно "Порядку перевода жилых помещений государственного областного,

     общественного и частного жилищного фонда в нежилые на территории Томской

     области" возможен (невозможен) _____________________________________

     Председатель межведомственной комиссии:

     ____________________________                            ____________

        (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

     Члены межведомственной комиссии:

     ____________________________                            ____________

       (должность, Ф.И.О.)                                     (подпись)

     ____________________________                            ____________

       (должность, Ф.И.О.)                                     (подпись)

     ____________________________                            ____________

        (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

     ____________________________                            ____________

        (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

     ____________________________                            ____________

        (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

     Приглашенные эксперты:

     ____________________________                            ____________

       (должность, Ф.И.О.)                                     (подпись)

     Приглашенный собственник жилищного фонда или лицо, уполномоченное

     собственником:

     ____________________________                            ____________

       (должность, Ф.И.О.)                                     (подпись)

     Особые отметки:

     ___________________________________________________________________

          (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)

     ___________________________________________________________________