Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист
Томская область
Дата выборов "_____"_______________200__г.

________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

Дата уведомления избирательной комиссии о выдвижении кандидата

_______________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением, блоком __________________________________________ кандидатом

на занятие должности ______________________________

________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

гражданина Российской Федерации _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего ____________________

_______________________________________________________________,

проживающего в ________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
:
И т.д.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)________________________________

Уполномоченный избирательного объединения, блока:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_______________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

________________________________________________________________

избирательного объединения, блока)

(Подпись и дата)_________________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе указываются номер (номера) и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и

союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного

государства это отражается в подписном листе с указанием

наименования соответствующего иностранного государства.