Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист
Томская область
Дата выборов "______"___________________ 200__ г.

(наименование муниципального образования)

________________________________________________________________

(избирательный округ)

Дата уведомления избирательной комиссии о выдвижении кандидата

______________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной

группой избирателей кандидатом в депутаты

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(представительный орган местного самоуправления)

гражданина Российской Федерации _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего _____________________

_______________________, проживающего в _______________________

_________________________.

Nп/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
:
и т.д.

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)_______________________________________

Кандидат: ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(Подпись и дата)____________________________________

Примечание. В случае самовыдвижения - указывается "выдвижение

путем самовыдвижения"

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе указываются номер (номера) и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и

союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного

государства это отражается в подписном листе с указанием

наименования соответствующего иностранного государства.