Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Томской области

"О муниципальных выборах в Томской области"

Подписной лист

Выборы депутатов _______________________________ "__" _______ ____ года

(наименование представительного

органа муниципального образования)

(список кандидатов заверен ____________________ "__" _______ ____ года)

(наименование муниципальной

избирательной комиссии)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты ___________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования) от избирательного объединения, избирательного блока

____________________________________________________________________ _______,

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

во главе которой находятся:

1. ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, занимаемая должность (род занятий) и место жительства)

2. ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, занимаемая должность (род занятий) и место жительства)

3. ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, занимаемая должность (род занятий) и место жительства) 1

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, засеняющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 3 статьи 29 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.

-------------------------------------------

1 В каждом подписном листе указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, занимаемая должность (род занятий) и место жительства не менее первых трех кандидатов из списка кандидатов.

2 Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.