Приложение N 3. Форма N 3C "Карта таможенного брокера"

Приложение N 3

к технологической схеме проверки

и согласования документов в подразделениях МТУ

при выдаче организациям лицензий на деятельность

в качестве таможенного брокера

Форма N ЗС

Карта
таможенного брокера N___

Организация                     _________________________________________

Лицензия                        N       Срок действия истекает

N	Наименование	При получении лицензии	Примечания и пояснения
1. Сведения о таможенном брокере
1.	Организационно-правовая форма (вид структурного подразделения)
1.2	Полное наименование
1.3	Сокращенное наименование
1.4	ИНН организации
1.3	Основные виды деятельности, код ОКПО
1.6	Учредители организации и их доля
	1) Фирма...
	2) Физическое лицо...
1.7	Место нахождения организации
1.8	Средства связи	Тел. Факс e-mail:
1.9	Ограничения по видам деятельности
1.10	Ограничения по видам транспорта
2. Сведения о руководящих лицах
2.1	Директор
2.2	Главный бухгалтер
2.3	Специалисты по тамож. оформлению
	1 категории
	2 категории
3. Финансовые показатели таможенного брокера
3.1	Уставный капитал
3.2	Чистые активы
3.3	Основные фонды
3.4	Коэффициент текущей ликвидности
3.5	Коэффициент обеспечения собственными средствами
3.6	Заключение уполномоченного аудитора
4. Финансовые результаты деятельности и качества таможенного брокера и обеспечение обязательств
4.1	Общий оборот деятельности
4.2	Оборот деятельности в качестве таможенного брокера
4.3	Сумма таможенных платежей за год
4.4	Сумма штрафов за год
4.5	Общая сумма обеспечения обязательств
4.6	Индивидуальный финансовый рейтинг
5. Сведения о договоре страхования
5.1	Общая сумма страхования
5.2	Страховая компания
6. Сведения о структурных подразделениях
6.1	Филиал N 1
6.2	Филиал N 2
6.3	Филиал N 3
	Результат	"............зона"

Подписи должностных лиц таможенного органа, принимающего решение о выдаче

лицензии

Отдел (группа) таможенных режимов

______________________ _____________________ ___________________ ________

     должность                 ф.и.о.              (подпись)       дата

ОБТП

______________________ _____________________ ___________________ ________

     должность                 ф.и.о.              (подпись)       дата

ОСБ

______________________ _____________________ ___________________ ________

     должность                 ф.и.о.              (подпись)       дата