Приложение N 1. Форма N 1C

Приложение N 1

к технологической схеме проверки

и согласования документов в подразделениях МТУ

при выдаче организациям лицензий на деятельность

в качестве таможенного брокера

Форма N 1C

Организация                     _________________________________________

Контролирующий таможенный орган _________________________________________

Регион деятельности в качестве таможенного брокера_______________________

Начало контроля                 _________________________________________

Окончание контроля              _________________________________________

N	Наименование данных	Данные о заявителе	Примечание
1. Сведения о структурном подразделении
	Вид структурного подразделения
	Полное наименование подразделения
	Сокращенное наименование
	Основные виды деятельности
	Место нахождения филиала
	Средства связи	телефон __________ факс _____________ e-mail:
	Рублевый счет	N
	Валютный счет	N
2. Сведения о лицах, в чьи должностные обязанности будет входит обеспечение деятельности в качестве таможенного брокера
	Директор
	Заместитель директора
	Главный бухгалтер
	Заместитель директора
Сведения о специалистах по таможенному оформлению
	Специалист N 1
	Специалист N 2
	Специалист N 3
	Специалист N 4
3. Сведения о материально-техническом обеспечении
	Компьютеры
	Принтеры
	средства связи
	Модем
	Ксерокс
	Факс
	программный продукт
4. Сведения об условиях ведения учета и предоставления отчетности
	Местонахождение офиса
	Охранная сигнализация
	Несгораемые сейфы (ящики)
	Вневедомственная охрана
5. Дополнительная информация
	Деятельность на рынке таможенных услуг
	Другая информация
6 .	Результат I этапа	"___________ - зона"

Отдел (группа) таможенных режимов

______________________ _____________________ ___________________ ________

     должность                 ф.и.о.              (подпись)       дата

ОБТП

______________________ _____________________ ___________________ ________

     должность                 ф.и.о.              (подпись)       дата

Отдел таможенных платежей

______________________ _____________________ ___________________ ________

     должность                 ф.и.о.              (подпись)       дата