Приложение. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной Программе обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население

Приложение

к постановлению Главы Администрации

(Губернатора) Томской области

от 12 января 2006 г. N 3

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета
страховых медицинских организаций с медицинскими организациями,
оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной Программе
обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население

С изменениями и дополнениями от:

2 апреля 2007 г.

I. Общие положения

1. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной Программе обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население (далее - Методика) устанавливает порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов, в соответствии с которыми страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют финансирование медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, предусмотренную областной Программой обязательного медицинского страхования (далее - областная Программа ОМС), и имеющих прикрепленное население.

2. Основные понятия, используемые в Методике:

- звено первичной медико-санитарной помощи (звено ПМСП) - амбулаторно-поликлиническое учреждение (амбулатория, общая врачебная (семейная) практика, групповая общая врачебная (семейная) практика, центр общей врачебной практики, отделения участковых врачей (терапевтов, педиатров) районной, городской поликлиник), оказывающее первичную амбулаторно-поликлиническую медико-санитарную помощь в объеме собственной деятельности, имеющее для ее оказания прикрепленное население;

- звено узких специалистов амбулаторного профиля (внутреннее и (или) внешнее звено УС) - группа специалистов собственной или сторонней медицинской организации, или самостоятельного консультативного центра, оказывающая амбулаторно-поликлиническую помощь (отдельные лечебно-консультативные услуги) по направлению звена ПМСП или без направления звена ПМСП для пациентов, состоящих на диспансерном учете у внутреннего звена узких специалистов по состоянию на 01.01.2006;

- параклиническая служба (звено ПС) - подразделения медицинских организаций (или самостоятельные диагностические центры, медицинские организации), осуществляющие инструментальные и (или) лабораторные диагностические услуги по видам диагностики (рентгенологическая, ультразвуковая, функциональная, эндоскопическая, физиотерапия, клинико-диагностические исследования, бактериологические исследования, биохимические исследования, иммуно-серологические и цитологические исследования) по направлению звена ПМСП или по направлению внутреннего звена узких специалистов при наличии у последних первичного направления звена ПМСП в отношении того же прикрепленного пациента;

- подушевой норматив звена ПМСП - ежемесячный объем финансирования звена ПМСП на одного застрахованного по ОМС прикрепленного жителя, включающий финансовые средства на обеспечение собственной деятельности;

- фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает дополнительные средства (фонды), превышающие расходы на собственную деятельность, за счет которых звено ПМСП производит взаиморасчеты за оказанные прикрепленным гражданам медицинские услуги по тарифам, действующим в системе ОМС;

- частичное фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена ПМСП, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев УС и ПС;

- полное фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена ПМСП, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев УС и ПС, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к звену ПМСП;

- дифференцированный подушевой норматив звена ПМСП с фондодержанием (частичным или полным) - ежемесячный объем финансирования конкретного звена ПМСП на одного прикрепленного, застрахованного по ОМС жителя, рассчитанный в соответствии с настоящей Методикой.

3. Дифференцированные подушевые нормативы, рассчитанные в соответствии с Методикой, утверждаются в рамках Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области в установленном порядке. СМО осуществляет финансирование звена ПМСП в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом и численностью прикрепленных граждан.

4. Дифференцированные подушевые нормативы с фондодержанием определяются в расчете на месяц на базе среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Томской области от 2 апреля 2007 г. N 35 раздел I настоящей Методики дополнен пунктом 4-1

4-1. В целях поэтапной реализации пилотного проекта "Модернизация системы здравоохранения Томской области" положения настоящей Методики, установленные для звена ПМСП, могут применяться в отношении самостоятельного амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлинического отделения в составе медицинского учреждения).

II. Расчет среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП

5. Среднедушевой норматив финансирования звена ПМСП (ПНср) рассчитывается следующим образом:

                    ПНср = Опсмп/ Чпр/12 месяцев, где

Опмсп - сумма планируемых расходов на осуществление собственной деятельности звеньев ПМСП, рассчитываемая по установленной решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС доле этих расходов в общем размере стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, предусмотренной областной Программой ОМС на очередной финансовый год;

Чпр - численность застрахованного населения Томской области, прикрепленного для оказания амбулаторно-поликлинической помощи ко всем звеньям ПМСП.

III. Расчет дифференцированных подушевых нормативов
финансирования звена ПМСП с фондодержанием

6. Расчет дифференцированных подушевых нормативов производится на основании корректировки среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП с учетом следующих коэффициентов:

- коэффициента территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа) (Кjт);

- коэффициента половозрастных затрат i - того звена ПМСП (Кiпв).

7. Коэффициенты территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) обеспечивают дифференциацию среднедушевого норматива финансирования в зависимости от месторасположения звена ПМСП на территории Томской области и связанной с этим территориальной дифференциацией расходов на оказание медицинской помощи.

8. Расчет коэффициентов территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) (Кjт) производится по формуле:

           Кjдр

 Кjт = ------------,

           Кдр

где Кjдр - коэффициент территориальной дифференциации расходов j-го муниципального района (городского округа) Томской области;

Кдр - единый коэффициент дифференциации расходов, определяемый как средневзвешенное значение коэффициентов территориальной дифференциации расходов по муниципальным районам (городским округам) с учетом численности застрахованного прикрепленного населения.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Томской области от 2 апреля 2007 г. N 35 пункт 9 настоящей Методики изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

9. Размер коэффициента территориальной дифференциации расходов (Кдрj) определяется для каждого муниципального района (городского округа) Томской области в виде суммы коэффициентов территориальной дифференциации по видам расходов, входящих в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, по формуле:

Кjдр = Кjзп + Кjмед + Кjми + Кjком + Кjхоз + Кjкро, где:

Кjзп - коэффициент территориальной дифференциации расходов на оплату труда звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области;

Кjмед - коэффициент территориальной дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjми - коэффициент территориальной дифференциации расходов на мягкий инвентарь звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjком - коэффициент территориальной дифференциации расходов на коммунальные услуги звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjхоз - коэффициент территориальной дифференциации расходов на прочие расходы, на текущее содержание звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjкро - коэффициент территориальной дифференциации расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа).

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Томской области от 2 апреля 2007 г. N 35 в пункт 10 настоящей Методики внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

10. Коэффициенты территориальной дифференциации по видам расходов определяются по следующим формулам:

     Кjзп = Дзп х Кjдрзп,

где Дзп - расчетная доля расходов на оплату труда в базовой стоимости единицы объема амбулаторно-поликлинической помощи в расчете стоимости медицинских услуг по областной Программе ОМС на очередной финансовый год (далее - базовая стоимость единицы объема АПП);

Кjдрзп - коэффициент дифференциации заработной платы в j-ом муниципальном районе (городском округе) Томской области, учитывающий районные коэффициенты к заработной плате, установленные федеральными и областными нормативными правовыми актами в соответствующих районах (городах), территориальные надбавки к заработной плате, установленные федеральными и областными нормативными правовыми актами в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, расчетную надбавку в размере 25% к окладам специалистам здравоохранения за работу в сельской местности. Размеры коэффициентов дифференциации заработной платы по соответствующим муниципальным районам (городским округам) Томской области определяются Фондом на очередной финансовый год по данным Департамента финансов Администрации Томской области.

     Кjмед = Дмед х Кjдрмед,

где Дмед - расчетная доля расходов на медикаменты и перевязочные средства в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрмед - коэффициент дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области, учитывающий удорожание расходов на медикаменты и перевязочные средства в северных районах, в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

     Кjми = Дми х Кjдрми,

где Дми - расчетная доля расходов на мягкий инвентарь и обмундирование в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрми - коэффициент дифференциации расходов на мягкий инвентарь и обмундирование звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

     Кjком = Дком х Кjдрком,

где Дком - расчетная доля расходов на коммунальные услуги в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрком - коэффициент удорожания стоимости коммунальных услуг j-го муниципального района (городского округа) Томской области. Размеры коэффициентов удорожания стоимости коммунальных услуг по соответствующим муниципальным районам (городским округам) Томской области определяются Фондом на очередной финансовый год по данным Департамента финансов Администрации Томской области.

     Кjхоз = Дхоз х Кjдрхоз,

где Дхоз - расчетная доля расходов на прочие расходы на текущее содержание в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрхоз - коэффициент дифференциации прочих расходов на текущее содержание звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

Кjкро = Дкро х Кjдркро, где:

Дкро - расчетная доля расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдркро - коэффициент дифференциации расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

Для расчета коэффициента территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа) (Кjт), используемого в пункте 15.1 настоящей Методики, базовая стоимость единицы объема АПП заменяется базовой стоимостью единицы объема плановой стационарной помощи.

11. Коэффициент половозрастных затрат для звена ПМСП (Кiпв) рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных граждан, прикрепленных к звену ПМСП в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат по Томской области учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения. Размер относительных коэффициентов рассчитывается Фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинических услуг для каждой половозрастной группы за 1-3 года, предшествующие расчетному периоду. Коэффициент половозрастных затрат для каждого звена ПМСП рассчитывается по формуле:

        Кпв1 х Чз1i + Кпв2 х Чз2i + ... + Кпвn х Чзni

 Кiпв = --------------------------------------------,

                          Чзо

где 1, 2 ... n - половозрастные группы, по которым дифференцируется уровень объема потребляемой медицинской помощи;

Кпв1, 2 ... n - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах затраты на оказание амбулаторно-поликлинической помощи в рамках областной Программы ОМС в соответствующей половозрастной группе;

Чз1i, ... ni - численность граждан, прикрепленных к i-му звену ПМСП в соответствующих половозрастных группах;

Чзо - общая численность граждан, прикрепленных к звеньям ПМСП.

12. Дифференцированный подушевой норматив финансирования звена ПМСП на объем собственной деятельности (ДПНi) рассчитывается по формуле:

     ДПНi = ПНср x Кjт х Кiпв

13. На основании дифференцированного подушевого норматива финансирования звена ПМСП на объем собственной деятельности формируется дифференцированный подушевой норматив с фондодержанием.

14. Дифференцированный подушевой норматив финансирования звена ПМСП с частичным фондодержанием (ДПНiчф) рассчитывается по следующей формуле:

     ДПНiчф = ДПНi+ ПНiус + ПНiпс,

где ДПНi - дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем собственной деятельности;

ПНiус - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена УС;

ПНiпс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена ПС.

14.1. Дополнительный подушевой норматив звена УС рассчитывается следующим образом:

     ПНiус = Сумма Rsj х Nsп + Сумма Rsj х Nsв,

где S1п...Snп - специальности узких врачей-специалистов внутри поликлиники, оказывающих лечебно-консультативные услуги гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

S1в...... Snв - специальности узких врачей-специалистов, оказывающих внешние лечебно-консультативные услуги гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

Rsj - стоимость (тариф) лечебно-консультативной услуги (посещения) узкого врача-специалиста s-той специальности в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Nsп - норматив объема лечебно-консультативных услуг (внутренних) на 1-го прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС;

Nsв - норматив объема лечебно-консультативных услуг (внешних) на 1-го прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.

14.2. Дополнительный подушевой норматив звена ПС рассчитывается следующим образом:

     ПНiпс = Сумма Rpj х Np + Сумма Rdj х Nd,

где P1...Pn - виды лабораторных параклинических исследований, которые будут оказываться гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

D1...Dm - виды инструментальных параклинических исследований, которые будут оказываться гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

Rpj - стоимость (тариф) лабораторного исследования p-того вида в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Rdj - стоимость (тариф) инструментального исследования d-того вида в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Np - норматив объема лабораторных исследований на одного прикрепленного к i-тому звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС;

Nd - норматив объема инструментальных исследований на одного прикрепленного к i-тому звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.

14.3. Общая годовая сумма финансирования по дифференцированным подушевым нормативам с частичным фондодержанием не должна превышать размера стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденной областной Программой ОМС на очередной финансовый год.

15. Дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП с полным фондодержанием (ДПНiпф) рассчитывается по следующей формуле:

     ДПНiпф = ДПНi + ПНiус + ПНiпс, + ПНiст + ПНiдс,

где ДПНi - дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем собственной деятельности, рассчитываемый в соответствии с пунктом 14 настоящей Методики;

ПНiус - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена УС, рассчитываемый в соответствии с подпунктом 14.1 настоящей Методики;

ПНiпс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена ПС, рассчитываемый в соответствии с подпунктом 14.2 настоящей Методики;

ПНiст - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарную помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

ПНiдс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Томской области от 2 апреля 2007 г. N 35 пункт 15.1 настоящей Методики изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

15.1. Подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за плановую стационарную помощь рассчитывается по формуле:

ПНiст = Wст / Чпр / 12 месяцев х Кjт х Кобi, где:

Wст - стоимость плановой стационарной помощи по профилям стационара, включенным в фондодержание, в общем размере стоимости стационарной помощи, предусмотренной областной Программой ОМС на очередной финансовый год;

Чпр - общая численность застрахованного населения Томской области, прикрепленного ко всем звеньям ПМСП;

Кjт - коэффициент территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа), рассчитанный согласно пунктам 8, 9, 10 настоящей Методики.

Кобi - коэффициент половозрастной дифференциации объемов плановой стационарной помощи на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП.

Коэффициент половозрастной дифференциации объемов плановой стационарной помощи для i-го звена ПМСП (Кобi) рассчитывается с использованием относительных половозрастных коэффициентов для каждой половозрастной группы и численности застрахованных граждан, прикрепленных к звену ПМСП в этой группе. Размер относительных коэффициентов рассчитывается Фондом на основании фактических данных об объемах плановой стационарной помощи для каждой половозрастной группы за 1-3 года, предшествующие расчетному периоду. Коэффициент половозрастной дифференциации для каждого звена ПМСП рассчитывается по формуле:

Коi = (Ко1 х Чз1i + Ко2 х Чз2i + ... + Коn х Чзni)/Чз0i, где:

1,2...n - половозрастные группы, по которым дифференцируется уровень объема потребляемой плановой стационарной медицинской помощи;

Ко1, 2...n - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах средний по Томской области уровень объемов плановой стационарной помощи в соответствующей половозрастной группе;

Чз1i, ...ni - численность граждан, прикрепленных к i-му звену ПМСП в соответствующих половозрастных группах;

Ч - общая численность граждан, прикрепленных к i-му звену ПМСП.

Кобi = Коi х Qу , где:

Qу - уточняющий коэффициент, равный отношению суммы всех Коi к общему количеству звеньев ПМСП.

На переходный период (2007-2009 годы) настоящие Методические рекомендации предусматривают поэтапное, в течение трех лет, выравнивание подушевых нормативов по отношению к сложившемуся фактическому уровню за счет применения дополнительного подушевого норматива (R) за счет фонда сбалансированности.

В течение переходного периода подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за плановую стационарную помощь рассчитывается по формуле:

ПНiст = Riбаз + Riсб, где:

Riбаз - базовый подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП, учитывающий для всех звеньев ПМСП уровень обеспеченности расходов на плановую стационарную помощь по сравнению с фактическим, рассчитанным исходя из расходов предыдущего года в условиях расчетного периода.

Базовый месячный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП рассчитывается по формуле:

Riбаз = Wст / Чпр / 12мес. х Кjт х Кобi х Кур, где:

Кур - коэффициент, учитывающий уровень обеспеченности расходов на плановую стационарную помощь, значения которого могут устанавливаться в диапазоне: 0,47= Кур<=1,0.

На 2007 год Кур устанавливается в размере 0,47 как минимальное значение из показателей уровня обеспеченности, определяемого как отношение подушевого норматива (ПНiст), рассчитанного согласно Методике, к фактическому подушевому нормативу, рассчитанному по каждому из звеньев ПМСП исходя из расходов предыдущего года в условиях расчетного периода.

В течение переходного периода ежегодно формируется фонд сбалансированности (Fсб), размер которого рассчитывается по следующей формуле:

Fсб = Wст - сумма Riбаз х Чiпр х 12 мес.

Riсб - дополнительный месячный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на плановую стационарную помощь за счет фонда сбалансированности определяется по формуле:

Ricб = / 12 мес., где:

D - доля расходов i-го звена ПМСП в фонде сбалансированности. Определяется как отношение разницы в оплате плановой стационарной помощи, оказанной прикрепленным к i-му звену ПМСП, рассчитанной исходя из расходов предыдущего года, исчисленных в условиях расчетного года и базовых подушевых нормативов, к общему объему фонда сбалансированности (Fсб);

Ч - численность прикрепленных к i-му звену ПМСП граждан.

В течение переходного периода настоящей Методикой предусматривается для i-го звена ПМСП следующая динамика соотношения базового подушевого норматива и подушевого норматива за счет фонда сбалансированности в общем размере подушевого норматива на оплату расходов за плановую стационарную помощь (в процентах):

Годы	R	R
2007	47,0	53,0
2008	64,0	36,0
2009	83,0	17,0
2010	100,0	0,0.

15.3. Общая годовая сумма финансирования по дифференцированным подушевым нормативам с полным фондодержанием не должна превышать размера стоимости медицинской помощи, утвержденной областной Программой ОМС на очередной финансовый год.