Приложение 3. Форма расчета субсидии, предоставляемой за счет средств областного бюджета по страхованию

Приложение 3
к Порядку субсидирования за счет средств
областного бюджета части
страхового взноса при страховании

                           Форма расчета                                                   

     субсидии, предоставляемой за счет средств областного бюджета по                      

   страхованию _________________________________________________________                 

                              (вид страхования)                                         

                 по договору N _____ от ___________ 200 г.                             

     ____________________________________________________________________

                     (полное наименование страхователя)

     ИНН ________________________ Юридический адрес _____________________

     ____________________________________________________________________

     заключенному с ____________________________________________________,

                       (полное наименование страховой организации)

     ИНН ______________ Р/счет _______________ Корр/счет ______________ в

     ________________________________________________ БИК _______________

                   (наименование банка)

Срок (дата) уплаты страхового взноса	Сумма страхового взноса (руб.)	Сумма уплаченного (начисленно- го)страхово- го взноса (руб.)	Ставка субсидии (в %)	Субсидия за счет средств областного бюджета (руб.)

 Руководитель организации-страхователя _______________________ /Ф.И.О./

 Главный бухгалтер                     _______________________ /Ф.И.О./

 М.П.

 Расчет подтверждается:

 Руководитель страховой организации    _______________________ /Ф.И.О./

 Главный бухгалтер                     _______________________ /Ф.И.О./

 М.П.