Приложение 3 к Порядку субсидирования за счет средств областного бюджета части страхового взноса при страховании. Форма расчета субсидии, предоставляемой за счет средств областного бюджета по страхованию

Приложение 3

к Порядку субсидирования за счет

средств областного бюджета части

страхового взноса при страховании

                               Форма расчета                             

      субсидии, предоставляемой за счет средств областного бюджета по   

   страхованию _______________________________________________________ 

                              (вид страхования)           

                по договору N _____ от___________ 200 г. 

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование страхователя)

ИНН __________________________ Юридический адрес ________________________

________________________________________________________________________,

заключенному с _________________________________________________________,

                       (полное наименование страховой организации)

ИНН ________________ Р/счет _______________ Корр/счет ___________________

в _____________________________________________________ БИК _____________

               (наименование банка)

Срок (дата) уплаты страхового взноса	Сумма страхового взноса (руб.)	Сумма уплаченного (начисленного ) страхового взноса (руб.)	Ставка субсидии (в %)	Субсидия за счет средств областного бюджета (руб.)

Руководитель организации-страхователя _______________________ /Ф.И.О./

Главный бухгалтер                     _______________________ /Ф.И.О./

     М.П.

Расчет подтверждается:

Руководитель страховой организации    _______________________ /Ф.И.О./

Главный бухгалтер                     ______________________ /Ф.И.О./

     М.П.