Приложение 4. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 26 мая 2014 г. N 430 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку
предоставления денежной
компенсации части стоимости
путевок в загородные
стационарные оздоровительные
учреждения, расположенные
на территории Российской Федерации

(с изменениями от 26 мая 2014 г.)

Начальнику Управления образования

Администрации городского округа Стрежевой

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

Заявление
о предоставлении денежной компенсации

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении денежной компенсации.

Даю согласие Управлению образования Администрации городского округа Стрежевой на обработку персональных данных содержащихся в прилагаемых к настоящему заявлению документах, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________	_________________	_________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя)	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. копия паспорта родителя (все страницы);

2. копия документа о рождении ребенка, для детей старше 14 лет копия паспорта;

3. справка муниципального образовательного учреждения об обучении ребенка (для детей, не имеющих регистрации по месту жительства или пребывания в городском округе Стрежевой).

4. копия путевки или ее корешок;

5. оригинал и копия финансового документа, подтверждающего факт приобретения путевки;

6. реквизиты счета в кредитной организации;

7. копия свидетельства о государственной регистрации загородного стационарного оздоровительного учреждения, заверенная Организацией;

8. копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии загородного стационарного оздоровительного учреждения действующим санитарным правилам, заверенная Организацией;

9. для реализации абзаца первого подпункта "а" пункта 3.1. настоящего Порядка:

- справку о доходах родителей (законных представителей) за последние 3 календарные месяца, предшествующие месяцу использования путевки;

- справку о составе семьи.

10. для реализации абзаца второго подпункта "а" пункта 3.1. настоящего Порядка - копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

11. для реализации абзаца третьего подпункта "а" пункта 3.1. настоящего Порядка - справку органа опеки и попечительства, подтверждающая факт нахождения ребенка без попечения родителей.

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация о доходах является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации.

_________________	_________________	_________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя)	(подпись заявителя)