Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к Закону Томской области
"Об участии граждан
в охране общественного
порядка на территории
Томской области"

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________ "

(района, города)

Заявление

Гр. _______________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________

тел. __________________

Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________

серия ______________ номер ____________ дата выдачи ___________________

Кем выдан: _____________________________________________________________

Прошу выплатить мне ______________________________________________

единовременную денежную компенсацию, установленную абзацем 3 части 2 статьи 5 Закона Томской области "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области", как члену семьи погибшего (умершего) народного дружинника.

Перечисление единовременной денежной компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

(наименование организации)

2) кредитную организацию

сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________________________ филиала N _______________________

_______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

3) иным способом________________________________________________________

(указать иной способ)

О других членах семьи погибшего (умершего) сообщаю (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________

Предоставленные мною документы в количестве _______ шт., в том числе:

1.____________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Заявитель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Уведомление о назначении (отказе в назначении) денежной компенсации

прошу направить по адресу: ______________________________________________.

"__"____________20__ г. __________________________________________

(Подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------------- ---------------------------

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление __________________ с приложением документов на _______ листах принято "__" ____________ 20__ г.

Зарегистрировано N ________ Специалист участка N ___________________