Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Закону Томской области
"Об участии граждан
в охране общественного
порядка на территории
Томской области"

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________"

(района, города)

Заявление

Гр. ______________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): _____________________________________

тел. ___________________

Вид документа, удостоверяющего личность:_________________________________

серия ___________ номер _________ дата выдачи __________________________

Кем выдан: ____________________________________________________________

Прошу выплатить мне единовременную денежную компенсацию, установленную абзацами 1, 2 части 2 статьи 5 Закона Томской области "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области",

	в связи с причинением вреда здоровью при исполнении обязанностей народного дружинника
	в связи с установлением инвалидности вследствие увечья или заболевания при исполнении обязанностей народного дружинника

Перечисление единовременной денежной компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) организацию почтовой связи_____________________________________________

(наименование организации)

2) кредитную организацию

сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

_______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

3) иным способом________________________________________________________

(указать иной способ)

Предоставленные мною документы в количестве __________ шт., в том числе:

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________ 5.____________________________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Заявитель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Уведомление о назначении (отказе в назначении) денежной компенсации прошу направить по адресу: _____________________________________________.

"__" ___________ 20__ г. ______________________________________________

(подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------------- ---------------------------

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление __________________ с приложением документов на _______ листах принято "__" ____________ 20__ г.

Зарегистрировано N ________ Специалист участка N __________________