Приложение 7. Заявление

Приложение 7
к Закону Томской области
"Об участии граждан
в охране общественного
порядка на территории
Томской области"

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________"

(района, города)

Заявление

Гр.________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): _____________________________________

тел. ____________________

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия __________ номер _______________ дата выдачи ___________________

Кем выдан: ___________________________________________________________

Прошу возместить мне расходы на погребение погибшего (умершего) народного дружинника соответствии с частью 3 статьи 5 Закона Томской области "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области".

Перечисление денежных средств прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) организацию почтовой связи_____________________________________________

(наименование организации)

2) кредитную организацию

сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ___________________ филиала N ____________________________

_____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

3) иным способом____________________________________________________

(указать иной способ)

Предоставленные мною документы в количестве _________ шт., в том числе:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Заявитель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении) денежных средств прошу направить по адресу: _______________________________________.

"___" _____________ 20__ г. ________________________________________

(Подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------------- --------------------------

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление __________________ с приложением документов на _______ листах принято "__" ____________ 20__ г.

Зарегистрировано N ________ Специалист участка N __________________