Приложение 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 8
к Закону Томской области
"Об участии граждан
в охране общественного порядка
на территории Томской области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, законного представителя)

адрес: _________________________________________________________________,

номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший

орган __________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе/ в интересе (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________,

номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший

орган __________________________________________________________________

(заполняется в случае законного представительства)

даю согласие должностным лицам

_______________________________________________________________________

(Наименование и адрес органа социальной защиты населения)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

- адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Томской области в сфере отношений, связанных с предоставлением гарантий социальной защиты, установленных Законом Томской области "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области", и для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на

_____________________________________________________________________

(Наименование органа социальной защиты населения)

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган социальной защиты населения полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: _____________________

(Число, месяц, год) ________________________________Подпись