Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Закону Томской области
"Об участии граждан
в охране общественного
порядка на территории
Томской области"

В Администрацию Томской области

от _____________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

паспорт: серия ____________ N ____________

_____________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу________________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение народного дружинника для участия в охране общественного порядка.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении, прикладываемых к заявлению копиях документов персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Томской области в сфере отношений, связанных с выдачей удостоверения народного дружинника, установленных Законом Томской области "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Томской области"

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

К настоящему заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта;

2. Фотографию 30х40 - 1 шт;

3. Документ, подтверждающий членство в народной дружине.

______________/Фамилия, инициалы/

Дата (подпись заявителя)