Приложение. Акт об отнесении жилого дома (жилого помещения) к категории непригодного для проживания

Приложение
к Положению о Межведомственной комиссии
по признанию жилых домов (жилых
помещений) в г. Томске непригодными
для проживания

Акт N ___
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания

г. Томск "__" _________ 20 __

Комиссия, созданная в соответствии _________________________________

_________________________________________________________________________

(постановлением мэра г. Томска)

в составе:

руководителя Комиссии _____________________________________________,

представителя(ей) администрации объединенных Кировского и Советского

(Ленинского и Октябрьского) округов _____________________________________

________________________________________________________________________,

представителей органов архитектуры и градостроительства

________________________________________________________________________,

представителя государственной жилищной инспекции

________________________________________________________________________,

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы

________________________________________________________________________,

представителя государственной противопожарной службы

________________________________________________________________________,

представителей других органов ______________________________________

при участии приглашенных экспертов _________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, организация, Ф.И.О.)

и приглашенного собственника жилищного фонда или уполномоченного

собственника ____________________________________________________________

произвела по заявлению _____________________________________________

______________________________________ обследование жилого дома

(жилого помещения)

по адресу __________________________________________________________

с целью ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(представленная документация перечисляется или приводится в

приложении к акту)

и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "_______"

______ 20 __ г., Комиссия установила следующее:

1. _________________________________________________________________

(общие сведения о жилом доме (жилом помещении),

_________________________________________________________________________

кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,

инженерное оборудование жилого дома,

_________________________________________________________________________

характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат

_________________________________________________________________________

(смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование

________________________________________________________________________;

тдельного жилого помещения, количество нанимателей, собственников и пр.)

2. _________________________________________________________________

(техническое состояние жилого дома (жилого помещения),

_________________________________________________________________________

причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем

и характер повреждений)

3. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

нормальных условий проживания жильцов)

На основании вышеизложенного Межведомственная комиссия считает, что

жилой дом (жилое помещение) по адресу __________________________________

_________________________________________________________________________

согласно пункту 7 Положения о порядке признания жилых домов (жилых

помещений) непригодными для проживания следует отнести к категории

непригодных (пригодных) для проживания __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)

Председатель межведомственной Комиссии:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Члены межведомственной Комиссии:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Приглашенные эксперты:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Приглашенный собственник жилищного фонда или

уполномоченный собственника:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Особые отметки: ____________________________________________________

(сведения о наличии особого мнения члена(ов)

Комиссии)