Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы Администрации Томской области от 31 января 2000 г. N 27 "Об организации назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода"
- Приложение. Заявление о назначении (продлении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка с учетом совокупного дохода семьи
Приложение. Заявление о назначении (продлении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка с учетом совокупного дохода семьи
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Томской области от 3 июля 2000 г. N 255 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение
Руководителю
_____________________________________________
(наименование отдела социального обеспечения)
от гр. ______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
прожив. _____________________________________
(адрес)
паспорт серии ___________ N _________________
выдан _______________________________________
(когда, кем)
Заявление о назначении (продлении выплаты)
ежемесячного пособия на ребенка
с учетом совокупного дохода семьи
Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка _______________
________________________________________, ________________________
Ф.И.О. ребенка дата рождения ребенка
Сведения о членах семьи:
/----------------------------------------------------------------\
| | | | | Сведения о детях (да, нет) |
| | | | |----------------------------|
|NN| Ф.И.О. | Дата |Степень|Получение|Пребывание|Получе-|
|пп| члена семьи |рождения|родства|алиментов|на полном|ние |
| | (полностью) | | | |гос. обес-|опекун-|
| | | | | |печении |ского |
| | | | | | |пособия|
|--+---------------+--------+-------+---------+----------+-------|
|1.| | | | | | |
|--+---------------+--------+-------+---------+----------+-------|
|2.| | | | | | |
|--+---------------+--------+-------+---------+----------+-------|
|3.| | | | | | |
|--+---------------+--------+-------+---------+----------+-------|
|4.| | | | | | |
|--+---------------+--------+-------+---------+----------+-------|
|5.| | | | | | |
|--+---------------+--------+-------+---------+----------+-------|
|6.|В том числе от-| | | | | |
| |дельно прожива-| | | | | |
| |ющий родитель | | | | | |
\----------------------------------------------------------------/
Сообщаю, что за последние три месяца перед обращением за
пособием члены моей семьи имели следующие виды доходов:
/------------------------------------------------------\
| | | Сумма |
|NN| Виды доходов |полученных|
| | | доходов |
|--+----------------------------------------+----------|
|1.|Доходы (заработная плата, пособия, ком-| |
| |пенсации), полученные по месту работы. | |
|--+----------------------------------------+----------|
|2.|Денежное довольствие и компенсации, по-| |
| |лученные по месту службы. | |
|--+----------------------------------------+----------|
|3.|Выплаты социального характера: | |
| |----------------------------------------+----------|
| |а) пенсии, компенсации и ежемесячные до-| |
| |платы к пенсиям; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |б) ежемесячное пожизненное содержание| |
| |судей, вышедших в отставку; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |в) стипендии и компенсации по месту уче-| |
| |бы; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |г) пособие по безработице, стипендия,| |
| |получаемая безработными в период обуче-| |
| |ния и переобучения; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |д) ежемесячные суммы, выплачиваемые в| |
| |возмещение вреда здоровью; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |е) государственные пособия на детей. | |
|--+----------------------------------------+----------|
|4.|Иные виды доходов: | |
| |----------------------------------------+----------|
| |а) доходы от занятий предпринимательской| |
| |деятельностью, в т.ч. от деятельности| |
| |крестьянского (фермерского) хозяйства; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |б) оплата работ по гражданско - правовым| |
| |договорам; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |в) комиссионные вознаграждения; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |г) авторские вознаграждения; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |д) доходы, полученные от избирательных| |
| |комиссий и избирательных фондов; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |е) доходы по акциям (дивиденды, выплаты| |
| |по долевым паям); | |
| |----------------------------------------+----------|
| |ж) доходы от сдачи в аренду (наем) нед-| |
| |вижимого имущества; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |з) доходы от личного подсобного хозяйст-| |
| |ва; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |и) алименты, получаемые на несовершенно-| |
| |летних детей; | |
| |----------------------------------------+----------|
| |к) проценты по вкладам. | |
\------------------------------------------------------/
Заявитель _____________________________________ ознакомлен с
Перечнем видов дохода, учитываемого при исчислении среднедушевого
дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на
ребенка, и извещен о необходимости предоставления сведений об
изменениях в составе семьи, других обстоятельствах, влекущих
изменение размера пособия или прекращения его выплаты, а также об
изменении дохода, влияющего на право получения пособия в
3-месячный срок.
_________________________ ________________________
дата подпись заявителя
Отметка органа социальной защиты населения:
рег. номер заявителя___________________ ______________________
подпись специалиста,
дата__________________ принявшего документы
Расписка - уведомление
Заявление и др. документы гр. ________________________________
приняты __________________________ отделом социального обеспечения
N ______________________
(рег. номер заявителя)
__________________ _____________________________
(дата) (подпись специалиста)